叶平 解放军总医院
IAS建议和新指南的共同点及新颖之处：
1. 确立胆固醇理论在ASCVD防治中的地位
降胆固醇治疗在ASCVD防治中的重要作用已尽人皆知。IAS建议和新指南直接锁定对降低ASCVD风险意义最大的胆固醇的管理，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要目标。IAS还建议致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇应包括LDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C），其显著升高可独立导致早发ASCVD。IAS建议和新指南以经过严格筛选的高质量随机对照临床试验（RCTs）、相关RCTs荟萃分析和系统综述为依据，强调他汀类降低ASCVD风险根本在于降低胆固醇，改变了他汀“多效性”的观念，防治ASCVD的胆固醇理论在IAS建议和新指南中再次得到充分体现。
2. 明确定义ASCVD
IAS建议和新指南全面关注降低ASCVD风险。ASCVD定义包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死病史、稳定或不稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建、动脉粥样硬化性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病或外周动脉血运重建。这一定义不仅拓宽降胆固醇预防治疗心血管疾病的管理范围，也是对胆固醇理论在动脉粥样硬化性疾病中重要作用的再次肯定。
3. 强调生活方式改善对防治ASCVD的重要性
目前国际ASCVD的流行趋势显示，ASCVD为不良生活方式性疾病。积极和强化的生活方式治疗对于ASCVD的一级预防和二级预防均具有重大意义。IAS建议和新指南在积极推荐他汀类药物使用的同时，反复强调良好的生活方式为重要基础。健康生活方式包括：推荐的饮食模式和积极的体育运动，它有助于保护心血管系统，达到降低LDL-C和改善其他已有和新出现危险因素的目标。特别提及的是，代谢综合征患者具有多重致动脉粥样硬化性疾病危险因素，肥胖和不运动是导致代谢综合征的主要原因，因此，减低体重和增加运动可减少代谢紊乱因素。
4. 创建ASCVD一级预防的新风险评估模式
与既往使用Framingham风险评分评估冠心病风险不同，新指南建议使用汇总队列方程（Pooled Cohort Equations）评估10年ASCVD风险。新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病。新ASCVD风险评估模式旨在通过更精确识别ASCVD高风险人群，使最有可能从他汀治疗获益的人群得到适宜治疗。IAS推荐50～80岁人群以血压、胆固醇、吸烟或糖尿病四项危险因素评估长期ASCVD危险，并与短期危险分层相结合。由于种族或国家间的人群基线风险度不同，危险因素在不同人群中的权重不同，IAS建议根据国家或种族的不同，给予危险评估系统不同校正系数，使评估系统更加合理。
5. 他汀类安全性推荐
IAS建议和新指南强调关注RCTs所发现的他汀相关不良反应，评估他汀治疗净获益，并为包括横纹肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导，使他汀治疗在保证安全性的前提下提高临床净获益。
IAS建议和新指南的分歧和思考
与此同时，IAS建议和新指南也存在一定的分歧，某些推荐是否具有临床可操作性值得思考。
1. 新指南不再推荐LDL-C目标值不利于临床操作
鉴于现有RCT证据中无专门评价滴定药物治疗至某一特定LDL-C目标的研究，新指南取消了对LDL-C目标水平的推荐，明确了4类他汀获益人群，推荐4类获益人群直接启动不同强度剂量的他汀治疗，即高强度他汀剂量降低LDL-C>50%，中等强度他汀剂量降低LDL-C 30～50%。
a) 临床存在ASCVD的患者（如果年龄<75岁且无禁忌证，推荐高强度他汀）；
b) 原发性LDL-C升高≥190 mg/dl的患者（如果无禁忌证，推荐高强度剂量他汀）。
c) 无ASCVD，年龄40～75岁之间，LDL-C在70～189 mg/dl之间的糖尿病患者（如果无禁忌证，推荐中等～高强度剂量他汀）。
d) 无ASCVD或糖尿病，年龄40～75岁之间，LDL-C在70～189 mg/dl之间，10年ASCVD风险≥7.5%的患者（如果无禁忌证，推荐中等～高强度剂量他汀）。
与此不同的是，IAS建议在RCTs、人群流行病学和遗传学三类研究证据基础上提出血脂的优化水平，一级预防为：LDL-C<100 mg/dl，或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）<130 mg/dl；对于低危人群水平可以适当放宽至LDL-C<130 mg/dl或non-HDL-C<160 mg/dl。二级预防为：LDL-C<70 mg/dl或non-HDL-C<100 mg/dl。
新指南对降胆固醇治疗他汀剂量的推荐均基于高质量RCTs设计的他汀剂量。虽然RCTs证据在循证医学评价体系中被认为是级别最高的证据，但直接使用其设计的他汀剂量用于临床尚存在一些问题。RCTs主要用来评价某种治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCTs均有严格的入选和排除标准，研究大多排除老年人、青年人、女性和合并多种疾病患者，如心功能不全、肝功能不全和肾功能不全者。而临床实际中，患者临床情况千差万别，使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。
LDL-C目标值理念已使用25年，为广大临床医生熟悉和接受。依据流行病学以及RCTs证据，美国NCEP ATP Ⅰ至ATP Ⅲ，将防治冠心病的LDL-C目标值逐步降低。近年从ESC血脂异常管理指南到冠心病、卒中以及糖尿病等指南，均继续保留高危人群LDL-C<70 mg/dl目标值，以实现强化降脂目标。因此，在现实状况下继续保留LDL-C目标水平，可使防治ASCVD的胆固醇管理有据可循。
2．对推荐ASCVD高风险人群强化他汀剂量治疗的质疑
新指南提出无论患者的基线LDL-C水平如何，考虑年龄和危险分层而决定患者是否应接受高强度他汀剂量治疗，对于ASCVD高风险人群若无禁忌证仅推荐高强度他汀剂量。一方面，强化他汀治疗的临床试验结果显示，数倍增量他汀可进一步减少ASCVD，但获益绝对值小，且全因死亡并未进一步下降。另一方面，因大剂量他汀带来的成本通常数倍增长，相关不良反应随之增加，使之效价比趋于不合理。更重要的是所有RCTs均缺乏亚裔人群数据，在获益和安全性上有诸多未知。
3. 依据非他汀类药物的RCTs研究进行个体化治疗
新指南未找到支持他汀常规联合非他汀类药物治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据，未推荐非他汀类药物常规用于ASCVD防治。而IAS建议仍推荐针对不同血脂异常采用非他汀类药物的策略。我国人群高甘油三酯（TG）血症为常见血脂异常表型，除重点关注胆固醇和严格的生活方式干预外，对于某些血脂异常特定人群，如高TG、低HDL-C的患者，可以结合RCTs亚组分析结果进行个体化干预，临床合理应用非他汀类药物。
IAS建议和新指南对我国临床实践的影响
新指南专家也特别申明，新指南是为美国白人和黑人所制订，不适合美国亚裔，更不适合东方人群。国人的经济水平、生活方式、饮食习惯和遗传基因与西方人群不同，血脂异常谱和血脂异常水平也不完全形同。相对西方人群，中国人ASCVD总体风险和LDL-C水平相对较低。因此，结合国人经济状况、血脂水平特点，ASCVD风险程度，总结我国临床研究和流行病学研究结果，参考亚裔人群资料，更新适宜于中国人群的防治指南。
在我国指南更新前，需继续按照我国2007年成人血脂异常防治指南，从ASCVD危险分层、血脂干预切点开始，个体化干预达到LDL-C目标值。目前，国际多项指南设定所有ASCVD患者二级预防的LDL-C目标值为<70mg/dl和/或降幅≥50%，不再进一步区分急性冠状动脉综合征或稳定性心绞痛。基于上述指南，临床实践中对所有ASCVD患者进一步强化降低LDL-C水平值得借鉴。
总结
从指南到实践，中国他汀治疗现状差距巨大。2011年发表的PURE研究显示，中国城乡心血管病二级预防的他汀治疗率严重低于发达国家（仅为1.7%）。CPACS研究显示，即使收治于三级甲等医院的极高危ACS患者，他汀使用现状依然不容乐观，出院时他汀治疗率仅为80.4%，出院后12个月迅速降至59.4%。巨大的现实落差，使我们无法紧跟美国指南的脚步全面提倡强化、大剂量他汀治疗。现阶段我们需要更进一步实现降胆固醇治疗的广覆盖和个体化治疗。