薛歆 李淑梅 吉林大学第二医院
目前，临床常用的关于冠状动脉血运重建相关心肌梗死的定义主要是2012年修订的全球心肌梗死通用定义，其中4型、5型分别定义了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死和冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。但是，全球心肌梗死定义的编写委员会也表示，利用此定义诊断的血运重建相关心肌梗死的临床预后相关性还需验证。在这种背景下，2013年10月份JACC发表了心血管造影和介入协会（SCAI）的冠状动脉血运重建相关心肌梗死定义（以下称为新定义），此定义基于大量科学证据，具有很好的指导预后意义。新定义主要涉及PCI术后心肌梗死的定义，同时涉及CABG后心肌梗死；文中推荐均基于当代大规模临床研究。
血运重建相关心肌梗死的病理生理机制复杂
血运重建相关心肌梗死是多因素的病理生理过程。PCI术后心肌梗死的定义不同，所对应的机制和危险因素也不同。很多研究通过血管造影和血管内超声检查发现大的动脉粥样硬化斑块负荷、大量血栓负荷、冠状动脉钙化程度以及斑块偏心率等与PCI术后心肌损伤标志物升高有关。PCI术后生物标志物增高与死亡率之间的关系很可能只是表面现象。标志物增高与死亡率的关系可用动脉粥样硬化病变范围和复杂程度解释，而非生物标志物本身。因此，判断生物标志物升高本身是否是PCI术后死亡率增高的独立危险因素，多因素分析包括临床表现以及血管造影检查的变化非常必要。
血运重建前心脏标志物升高的重要性
近期关于PCI围术期心肌肌钙蛋白（cTn）升高的研究表明，只有术前cTn升高与PCI死亡率相关。梅奥医疗中心一项入选5487例患者、中位随访时间达28个月的研究表明，PCI术前cTnT增高是死亡率升高的独立危险因素，而PCI相关心肌坏死却不是死亡独立危险因素，无论这种心肌坏死被定义为3倍的cTn还是肌酸激酶心肌同工酶（CK-MB）升高。另一项研究纳入2382例患者，其中6%的cTn水平高于正常值，结果发现术前cTn水平高于正常值是择期PCI院内死亡或心肌梗死的独立危险预测因子。因此，如不考虑基线水平，就可能对PCI术后生物标志物升高进行错误解释。当心肌损伤标志物基线水平增高时，PCI相关心肌梗死的正确诊断具有很大挑战性。
血运重建后cTn与CK-MB升高评估价值比较
cTn相对于CK-MB在心肌细胞坏死方面，敏感性和特异性都更高。目前，对于PCI术后CK-MB升高与不良事件相关性的研究多于对cTn的研究。而且，cTn更高的敏感性大幅提高PCI相关心肌梗死检出率。一项纳入4930例行择期PCI患者的研究中，以CK-MB升高3倍作为诊断标准检出了7.2%的心肌梗死发生率，而以cTn升高3倍作为标准有24.3%的检出率。华盛顿医疗中心7147例PCI患者中，37.3%术后CK-MB大于正常值，但是，只有Q波心肌梗死或者非Q波心肌梗死伴CK-MB峰值大于8倍正常值，才使2年死亡率出现增加趋势。克利夫兰医疗中心3478例PCI患者中，24%会出现PCI术后CK-MB高于正常值，只有10倍以上的增高才与1年死亡率增高有关。
心脏磁共振（CMR）越来越多用于评估心肌坏死的程度，CMR与cTn升高在反映心肌损伤上并不能很好吻合。Lim等通过晚期钆增强成像发现，如果用cTnI增高3倍定义PCI相关心肌梗死，敏感性、特异性和阳性预测值分别为100%、22%和19%；而如用CK-MB增高3倍定义其敏感性、特异性和阳性预测值分别为60%、93%和60%。cTn可能过于敏感，识别了很多CMR都未能检出的微小心肌损伤，而这种损伤的预后意义未见报道。该研究作者又报道如将cTn诊断PCI相关心肌梗死的阈值提高到40倍99%分位值，可在不减低敏感性的情况下将特异性提高到93%。
冠状动脉血运重建后心肌梗死的推荐定义
对心肌损伤标志物基线水平正常的患者，用目前的全球定义并不能很好识别PCI相关心肌梗死事件。大多数当代研究支持CK-MB大于10倍正常上限与临床事件有更好相关性。
对于基线心肌损伤标志物升高患者，准确诊断PCI相关心肌梗死非常困难，往往取决于心肌损伤标志物的峰值水平，这需记录一系列心肌损伤标志物检测值。通常情况下，介入检查及治疗往往都是在一个标志物增高或者是一系列标志物都处于升高趋势时实施，这种情况下，PCI相关心肌梗死的诊断单靠心肌损伤标志物变化不可能完成。
这份共识对上述两大类患者的诊断分别给予具体建议，大大提高CK-MB或cTn的诊断阈值，具体建议参见共识原文。
对照2007全球心肌梗死定义关于CABG相关心肌梗死的论述，42%～82%的CABG患者有5倍以上正常上限的升高，而其中只有4%～7%的患者有心电图证据能诊断CABG相关心肌梗死。大多数评估CABG预后意义的研究采用CK-MB，cTn在这种情况下可能过于敏感。
2012年全球心肌梗死定义中选择cTn 10倍增高定义CABG相关心肌梗死以及5倍增高定义PCI相关心肌梗死的理由未被充分证实。对于CABG相关心肌梗死，CK-MB是更好的生物标志物，如果一定要用cTn，阈值设为70倍增高可能更合理。因此，对于PCI和CABG相关心肌梗死的诊断用标志物种类和阈值的建议，新定义认为可统一。同时应该参考CABG术后心电图、血液动力学指标、新的室壁运动异常，增加诊断特异性。
局限性和未来方向
现有血运重建相关心肌梗死推荐定义虽尚不完善，但它仍基于目前最好的科学证据。我们需要更多数据，特别是比较cTn与CK-MB对于心肌坏死特异性的数据。进一步的研究应该专注于cTn阈值设为多少能更好判断PCI及CABG预后，并需了解cTnI和cTnT是否有很大差别。
解读现有数据最大的障碍是现有研究缺乏患者水平、血管水平和病变水平的特征描述，使我们很难判断PCI术后标志物的增高可归因于不良事件还是仅代表患者为高危状态。未来研究应考虑到斑块负荷、血管解剖和介入治疗复杂性对于PCI相关心肌梗死的影响。直到围绕着血运重建术后心肌梗死的诊断和预后问题被彻底解决，我们对血运重建相关心肌梗死患者有效危险分层以及适当治疗的能力仍有限，而且评估新疗法有效性和性价比的方法仍不完美。