曹克将 南京医科大学第一附属医院
房颤导管消融适应证逐渐拓宽
房颤导管射频消融是当前治疗房颤的有效方法，随着导管消融治疗房颤技术、方法及策略的日趋完善，房颤消融策略从局灶消融、节段性肺静脉隔离、发展至近年来世界多数心脏中心认可并采用的主流术式之一的环肺静脉口外线性消融，其成功率逐渐升高，并发症亦随之降低。随着导管消融治疗房颤病例数的增加以及经验的积累及对其机制认识的不断深入，特别是导管消融相关大量循证医学证据的公布，房颤消融适应证逐渐拓宽及更新。
2006年ACC/AHA/ESC指南中，导管消融就已经成为治疗房颤的Ⅱa类适应证，但仅局限于左心房无明显扩大的反复发作症状性阵发性房颤患者，其基本理念是药物治疗的合理替代。2007年HRS-EHRA-ECAS导管消融专家共识同意2006年发布的指南，通常情况下不考虑导管消融作为房颤的一线治疗选择，最主要的适应证为在应用至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物后仍有症状，或者不能耐受药物治疗的患者。2010年ESC以及2011年ACC/AHA/HRS指南更新中，都给予导管消融充分肯定。这两版更新认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾病的阵发性房颤患者，导管消融在维持窦性心律、防止房颤复发方面疗效明显优于药物治疗。与2006年指南比较，阵发性房颤导管消融的地位有所提高，虽然适应证仍为Ⅱa类，但证据级别从之前的C级提高到A级。近几年阵发性房颤消融患者远期随访结果发现，2次消融后，维持窦性心律的比例可以达到80%～90%。基于这些研究结果，2012年ESC指南明确提出，部分症状性阵发性房颤患者（无器质性心脏病），根据患者意愿，在有经验的中心导管消融可以成为一线治疗策略（推荐Ⅰ类，证据级别A）。不难看出，与之前发布的指南以及专家共识相比，导管消融在阵发性房颤治疗中的地位进一步提高。
非阵发性房颤导管消融地位不确定
非阵发性房颤的发生机制复杂；不同患者房颤的发生机制存在个体差异。目前认为，其初始机制可能是触发因素，房颤呈阵发性发作；而在发展过程中，心房组织电学与组织学重构的逐渐加重，心房组织的纤维化，使维持基质占主导地位，导致房颤向持续性和永久性方向发展，但并没有彻底阐明其机制。因此，国内外各大中心对其消融策略、方法、术式以及消融终点均存在巨大争议。但有一点可以明确，多数研究结果提示，非阵发性房颤患者常常需要扩大消融范围，其随访成功率也差强人意。因此，对于非阵发性房颤，是否采取导管射频消融治疗，既往指南与专家共识以及最近的指南更新均比较保守。在2006年指南中没有明确提及是否采用导管消融，美国版指南也没有给予详细说明。2012年欧洲版指南则认为，有症状的持续性房颤患者之前曾经药物治疗失败，消融是治疗选择之一（推荐Ⅱa类，证据级别B）。抗心律失常药物治疗失败的长时程持续性房颤，可以考虑导管消融（推荐Ⅱb类，证据级别C）。因此，必须清醒地认识到，如果要对持续性房颤采取导管消融治疗，需要消融的范围可能更广泛，手术次数也更多，消融方法也需要个体化，同时需要充分评估患者的手术风险以及导管消融的获益。
导管消融慎用于合并器质性心脏病的房颤
对于合并器质性心脏病的房颤患者，尽管目前一些有经验的中心已经开展此项工作，但鉴于这类患者的导管消融成功率可能比较低而并发症较高，各类指南均对这类患者的导管消融采取较为谨慎的态度。美国指南认为，由于缺乏足够的循证医学证据，并不推荐导管射频消融。欧洲指南则建议先采取药物治疗，如果药物治疗失败，在综合考虑患者年龄、心脏功能、房颤类型、心房大小等信息后，再决定是否采取导管射频消融，但要充分认识到其手术难度和危险性将会增大。
导管消融成功率依赖术者经验
尽管导管消融治疗房颤的适应证不断拓宽，但导管消融是一种高度依赖于术者经验的治疗技术，并发症的发生率与术者及电生理中心的经验以及手术量密切相关。近期公布的欧洲房颤导管消融研究中并发症的发生率为7.7%。因此，2012年欧洲指南明确提出在实践中需要充分考虑以下方面：医生经验，合适患者的选择，伴发心血管疾病的严重程度，心房疾病的程度（如房颤类型、左心房大小、症状的严重程度等），慎重衡量药物治疗或导管消融治疗策略的风险获益比；此外，任何指南所提出的治疗策略选择都需考虑患者意愿。
从指南更新来看，导管消融在房颤治疗中地位逐步提高，对部分症状性阵发性房颤患者（无器质性心脏病），在有经验的中心可以成为一线治疗策略。我们有理由相信，随着理念的更新、消融设备及新器械的出现，如冷冻消融导管、高频聚焦超声球囊和直视化激光消融导管、多极环形消融导管等相继问世，对其他类型的房颤机制的更深层次和更全面的诠释，并进行进一步的电生理分类，同时配套以相应的消融策略、步骤和终点，特别是更多循证医学数据的公布，房颤消融适应证可能会进一步拓展。