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2014循证指南,更新解析:ARB因丰富的循证证据而被明确推荐
[2014/1/10 18:38:52]
 全文(共1页)

  孙宁玲 北京大学人民医院

  2014成人高血压管理指南(JNC 8委员会报告)无论从方法学、定义、治疗目标、生活方式推荐、药物治疗、主题范围及发表前的评审过程,与JNC 7相比均有所不同;在治疗推荐方面,进行了大刀阔斧的删减,倾向于采取更简单的高血压管理策略。该指南基于严格的RCT证据制订相应的推荐;仅定义了药物治疗的血压界值,并未强调高血压和高血压前期的定义;几乎所有高血压人群都有相似的治疗目标值,但对有证据支持的特定亚组人群设定了不同的目标值。

  针对2014成人高血压管理指南(JNC 8)的更新,《国际循环》编辑于指南发布当天特别采访了北京大学人民医院孙宁玲教授,与广大读者第一时间分享高血压权威专家的精彩解读。

  30岁以下青少年高血压患者的降压推荐

  2014成人高血压管理指南(JNC 8委员会报告)对成人高血压人群分了3个年龄段,即18~29岁、30~59岁及≥60岁。对≥60岁者的血压控制目标为150/90 mm Hg,而<60岁者均为140/90 mm Hg。其中,18~29岁患者的高血压即为年轻高血压。目前,虽然年轻高血压患病人数并不太多,但其患病率在增加。年轻高血压以血管阻力增高为主,更倾向于舒张压增高。2014成人高血压管理指南(JNC 8)中并未特别强调年轻高血压患者的收缩压目标值,并指出此类患者的舒张压目标值相关研究证据不充分,基于专家意见,若舒张压≥90 mm Hg,建议此类人群和其他<60岁患者一样,目标血压应<140/90 mm Hg。

  解析药物推荐更新:六边形与四方形的差别

  2010中国高血压指南指出,6类降压药物(CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物组成的固定复方制剂)均可使用,但不包括α受体阻滞剂。我国指南及欧洲指南均推荐用β受体阻滞剂,但在2014成人高血压管理指南(JNC 8)中,并未将其推荐为一线用药,因为该指南认为在一些大型临床试验中,并未发现β受体阻滞剂在降低全因死亡、卒中、心血管死亡方面优于ARB的证据(证据来源主要是LIEF研究),未看到其更多优势,尤其在卒中预防方面。

  联合治疗在高血压治疗中非常重要,2014成人高血压管理指南(JNC 8)也强调单药足剂量治疗无效时可考虑联合治疗。虽然其未像欧洲指南列出药物联合治疗的六边形,但并不是说不推荐这种治疗方案。该指南在推荐的治疗中重点强调4类药物(ARB、ACEI、CCB或噻嗪类利尿剂)联合的方案,但ARB不能与ACEI联用。这些药物的联合符合机制及临床疗效的合理性,与欧洲指南并无明显冲突。

  ARB或ACEI对合并CKD的高血压患者肾功能的重要作用

  CKD患者往往血压控制不良或血压很高,若得不到有效控制,会加重CKD进展。对于此类患者的药物选择,CKD 4级以下者使用噻嗪类利尿剂可能受限;CCB扩张肾入球动脉作用大于出球动脉,可能增加肾小球囊内压,不作为优先推荐,且无相关临床证据支持;ARB或ACEI肾脏保护研究众多,包括终末期肾病及伴大量蛋白尿的CKD患者,如IDNT及MARVAL研究等,因此将其作为首要推荐用药。

  ARB在降压治疗中的基础治疗作用:安全有效,前景广阔

  2014成人高血压管理指南(JNC 8)推荐的4类药物中,ARB为其中一种。上世纪90年代以后,几乎所有RAS抑制剂(ARB及ACEI)相关临床研究均为针对ARB的研究,且涵盖人群十分广泛,包括心力衰竭、高血压高危、糖耐量异常以及肾脏疾病人群等。如ARB糖尿病相关研究远多于ACEI现有临床试验数据;ARB在肾脏保护及心血管高危人群等的治疗中均获得很好的疗效。以ARB(如缬沙坦)为基础的降压方案在以上人群中拥有丰富的RCT研究证据,指南中也明确推荐使用缬沙坦一天一次。中国临床实践中,ARB的应用价值也非常大。与ACEI相比,ARB有更好的安全性,咳嗽等不良反应发生少。调查研究显示,ARB在中国的使用率已从原来的15%上升到39%,说明其治疗地位在提升。因此,无论对高血压患者,还是肾脏病或肾脏病合并糖尿病患者,ARB的治疗均十分有效,其治疗地位较高且拥有广阔的应用前景。

  ARB在合并糖尿病和CKD的高血压患者中的治疗价值

  2014成人高血压管理指南(JNC 8)与欧洲指南或11月AHA/ACC/CDC共同发表于Hypertension的高血压治疗建议有所不同。以往的指南对伴糖尿病的高血压患者的药物治疗,RAS抑制剂(ARB及ACEI)均为优先推荐。但在2014成人高血压管理指南(JNC 8)中,4类降压药均放在同等位置,而RAS抑制剂排序靠前,然后为CCB和利尿剂。实际上,在伴糖尿病的高血压患者中,涵盖很多代谢因素,但首先要实现血压达标,达标之后才能更好地发挥靶器官保护作用,ARB在其中起重要作用,治疗地位是不容忽视的,其可改善微量白蛋白尿及大量蛋白尿。只要在肾功能及血肌酐可接受范围内,使用ARB长期治疗的临床结局均很好。因此,伴糖尿病的高血压患者使用ARB治疗是优先选择,中国高血压指南同样会在此类患者中推荐应用ARB。

  缬沙坦减少风险事件的临床证据充足

  2014成人高血压管理指南(JNC 8)重点回顾的循证证据包括纳入糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、卒中前期、CKD、蛋白尿、老年、性别、种族及吸烟等人群的研究。这版指南没有提及危险分层和血压分级,但临床上还是会根据患者危险程度,决定相应治疗策略。ARB(如缬沙坦)对于合并危险因素的高血压患者,有着丰富的临床证据,可有效平稳降压,减少风险事件。





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