张维忠 上海市高血压研究所
2008年由美国国家心肺血液研究所（NIHBL）推荐起草JNC 8的专家团队，最终以“2014成人高血压管理循证指南”名义发表。这份指南整合以硬终点RCT提供的证据，集中阐述高血压药物治疗领域三个最重要的问题，即启动药物治疗的血压水平、血压控制的目标水平和不同种类降压药物之间有无差别。由于治疗路径（algorithm）是指导高血压治疗控制血压水平所需要的，这份指南还是推荐了3条路径，即增加剂量或叠加（add on）或起始联合治疗（自由联合或单片联合制剂）。然而，这份指南承认这种推荐仅是根据以往RCT使用过的路径和专家团队的临床经验，证据级别是E级（专家意见），不是来自硬终点证据的系统分析。事实上，目前的确也没有不同路径对硬终点影响的RCT资料。为了避免过多的叙述，这份指南没有明白清晰地讨论不同路径之间的差异和优缺点。
那么，我们如何来理解和选择实施治疗路径呢？这份指南的论述中明确指出，高血压治疗的主要目标是达到并维持血压控制目标水平；有证据显示，不同路径在血压控制达标与治疗依从性（两者均是中间终点）方面存在差异；4类降压药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB）可相互联合（除了ACEI与ARB联合外）使用。因此，根据前瞻性观察性资料和真实临床实践大数据，临床实践中倡导实施以联合治疗为主的多元化治疗路径；根据患者病情，选择add on或起始尽可能早联合治疗；CCB与ACEI或ARB联合、ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合以及CCB、ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合是主流选择。由于单药治疗的优势和特点会转移到联合治疗中，不同种类及不同品牌降压药物在临床具体联合使用的实际频率上会有差异。专家指出，在ASCOT和ACCOMPLISH研究中，以氨氯地平为基础的联合治疗均可以更好地降低血压，并带来更多心脑获益。近年来美国正在治疗的高血压患者中，血压控制率有大幅提升，其中氨氯地平与奥美沙坦的自由联合或者氨氯地平、奥美沙坦与噻嗪类利尿剂联合占有较大的比例。