林守卫医生 泉州市第一医院 心内科
主诉:患者男性,65岁。因“胸痛2年”入院。
现病史:患者于2011年3月7日因心悸,胸痛来本院就诊。
既往史:高血压病史6年,最高血压190/100 mm Hg。服用复方利血平氨苯蝶啶片 (降压0号)2年。血压控制于160/90 mm Hg。血脂控制不佳。
冠心病病史15年,无过敏及手术史。
体格检查:体温36℃,脉搏85次/分,呼吸20次/分,血压160/90 mm Hg。心尖搏动正常,律齐,心率85次/分。
辅助检查:血脂检查示:总胆固醇6.0 mmol/L,甘油三酯2.9 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.9 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.2 mmol/L。肝功正常。心电图检查提示窦性心律,ST段下移,T波倒置。冠脉造影示左前降支狭窄(3级)。胸部正位片示左心室大小和两肺间质正常。
诊断:高血压、冠心病。
诊疗计划:行降压、调脂、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧治疗。贝那普利10 mg,1次/d,使用30天。氨氯地平5 mg,1次/d,用药30天。美托洛尔47.5 mg,1次/d,用药30天。加用氟伐他汀降脂治疗。
转归:好转。
讨论:规范化治疗很关键。