胡红琳医生 安徽医科大学第一附属医院 内分泌科
主诉:患者女性,54岁。因“腰腿痛加重1月伴失眠、头昏”入院。
现病史:患者于2013年2月11日因头晕、失眠来本院就诊。
既往史:高血压病史5年,最高血压170/_ mm Hg。服用利血平_ mg,1次/d,用药半年。血压控制于155/95 mm Hg。糖尿病病史2年,服用降糖药物半年。血糖控制不佳,血脂控制良好。有腰椎退变,腰4~5椎间盘变性突出(偏左),腰5~骶1椎间盘变性伴突出。
体格检查:体温36.8℃,脉搏86次/分,呼吸19次/分,血压226/120 mm Hg。体重70 kg。
辅助检查:血脂检查示,甘油三酯1.8 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.1 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.5 mmol/L。肝功正常。心电图和胸部正位片检查正常。
诊断:高血压3级,腰椎间盘突出,腰椎间盘退行性病变。
诊疗计划:行降压、控制血糖和其它治疗。贝那普利10 mg,1次/d,使用4天。硝苯地平控释片30 mg,1次/d,用药4天。阿卡波糖50 mg,1次/d,用药4天。美托洛尔缓释片1次/d。
转归:好转。
讨论:神清,精神尚可,颈软,颈静脉无怒张,两肺呼吸音减低,腰椎扣压痛,肠鸣音存在,双下肢不肿,四肢肌力和肌张力正常。