朱润硕医生 安徽医科大学第一附属医院 心内科
主诉:患者女性,68岁。因“反复胸闷气喘30余年,头晕加重伴纳差2个月”入院。
现病史:患者于2013年2月27日因头晕、气喘、胸闷、气短来本院就诊。
既往史:高血压病史5年,最高血压170/85 mm Hg。服用卡托普利25 mg,3次/ d,用药3年;美托洛尔缓释片47.5 mg,1次/d,用药3年;血压控制于155/80 mm Hg。未服用降脂和降糖药物,血糖和血脂控制良好。
体格检查:体温36.5℃,脉搏150次/分,呼吸20次/分,血压145/85 mm Hg。心律不齐,心率150次/分。
辅助检查:血脂检查示:总胆固醇4.67 mmol/L,甘油三酯1.23 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇2.3 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.8 mmol/L。肝功正常。心电图检查提示心率150次/分,T波倒置。胸部正位片示左心室增大。
诊断:风湿性心脏病(二尖瓣置换术后),心功能不全,心功能4级,高血压2级。
诊疗计划:行降压、降低心肌耗氧、强心、利尿治疗。贝那普利10 mg,1次/d,使用5天。氨氯地平5mg,1次/d,用药5天。地尔硫卓1片/次,1次/d。地高辛0.5片/次,1次/d。氟伐他汀40 mg,1次/晚。曲美他嗪20 mg,3次/d。美托洛尔缓释片47.5 mg,1次/晚。螺内酯0.5片/次,1次/d。华法林0.75片/d。
转归:好转。
讨论:患者无明显不适,血压135/75 mm Hg,予以出院。