朱润硕医生 安徽医科大学第一附属医院 心内科
主诉：患者男性，67岁。因“发现血压升高10年，头晕、心悸、胸闷7天”入院。
现病史：患者于2013年2月18日因头晕，心悸，胸闷来本院就诊。
既往史：高血压病史10年，最高血压170/100 mm Hg。服用卡托普利25 mg，3次/d，用药3年，血压控制于154/96 mm Hg。血糖控制不佳，血脂控制良好。
体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压154/96 mm Hg。心律齐，心率82次/分。
辅助检查：肝功正常。心脏彩超示：室间隔增厚考虑高血压性心脏病，左心室顺应性下降；心电图示左心室肥大伴劳损。双侧劲动脉、椎动脉彩超示：双侧劲动脉硬化伴斑块形成，双侧椎动脉走形弯曲肝功正常。血脂检查示：总胆固醇4.56 mmol/L，甘油三酯1.21 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.12 mmol/L。空腹血糖8.22 mmol/L。心电图检查示窦性心律，心率82 次/分，T波倒置。胸部正位片示左心室增大。
诊断：高血压3级，冠心病？
诊疗计划：行降压、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧、强心、利尿治疗。贝那普利10 mg，1次/d，使用5天。氨氯地平5 mg，1次/d，用药5天。阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/晚。氟伐他汀片40 mg，1次/晚。倍他司汀5 mg，3次/d。美托洛尔缓释片47.5 mg，2次/d。
转归：好转。
讨论：患者一般情况良好，无头晕等不适；血压144/84 mm Hg，神清，精神可，口唇无紫绀予以出院。