张燚 沈成兴 上海交通大学医学院附属新华医院
心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。1979年WHO制定了心肌梗死定义（表1）。随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入，继2000年、2007年两个版本后，欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2012年10月19日在Circulation（循环杂志）上联合颁布了第三版心肌梗死全球统一定义。本文将对心肌梗死新定义的主要内容和更新点作一个简单解读。
心肌梗死定义的更新和比较
心肌梗死定义是临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）。新版定义的标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高和(或)降低，至少一次超过99％参考值上限（URL），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
表1. 急性心肌梗死诊断标准对比
因为肌钙蛋白（cTnI、cTnT）具有心肌组织的高度特异性和敏感性，是目前评价心肌坏死的首选标志物（表1）。2012年新版定义再次将心肌酶标志物升高作为诊断的必要条件，表明肌钙蛋白水平对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。新版定义中强调，如患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可诊断为心肌梗死。肌钙蛋白升高提示有心肌损伤，但不能简单地据此做出急性心肌梗死的诊断，如临床无心肌缺血证据，应考虑并排除其他引起心肌损伤的病因（表2），如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。虽然其他非缺血性因素造成的细微损伤和心肌梗死都会造成肌钙蛋白的升高，但有一定的区别。前者的主要特征为肌钙蛋白慢性升高，无动态变化，升高的水平相对较低，且其他生化标志物(如CK-MB)一般不升高；而后者肌钙蛋白升高的水平相对较高，更重要的是心肌标志物随时间有动态变化，需要多次复测来监测。
表2. 引起肌钙蛋白升高的其他原因
2007版定义将影像学技术纳入诊断标准之一，而2012年新版定义再次肯定了它的诊断价值。新版定义纳入冠脉造影和尸检作为诊断依据，其意义是强调冠脉造影在心肌梗死诊断和治疗中的重要性，对于不明原因心源性猝死应提倡尸检，明确死亡病因，为临床实践和流行病学调查提供帮助。
心肌梗死的临床分型
2012年版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。与2007版定义相比，新版定义标准提高了4a型和5型心肌梗死cTn的诊断切点，从而减少假阳性诊断。新版强调患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。旧版定义可根据ECG可分为ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，该分类主要突出了临床治疗的指导意义，为溶栓和PCI治疗提供依据。而新版定义的临床分类更加突出了病因的诊断。两种分类标准虽不一样，但是两者交叉补充，能更好地指导临床的诊治工作。
其他相关定义
陈旧性心肌梗死：发现新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)；影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩)，排除非缺血性原因；病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死；满足以上任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死。
再梗：心肌梗死后28天内再次发生的急性心肌梗死。诊断标准是心肌标志物的检测值较前增加≥20%。
心肌梗死复发：急性心肌梗死28天后再次发生的心肌梗死。
静息性心肌梗死：患者的ECG出现了符合心肌梗死诊断的病理性Q波或影像学证实为心肌梗死，但无临床症状。
在2012年新版标准中增加了以下定义：与手术操作相关的心肌梗死，如二尖瓣成形术所致的心肌梗死、经皮主动脉瓣植入术(TAVI)所致的心肌梗死、射频消融术所致的心肌梗死；非心脏手术所致的心肌梗死，如ICU内发生的心肌梗死、心力衰竭相关的心肌梗死。这些心肌梗死都冠以了导致心肌梗死发生的原因的名字，提醒我们在诊断和处理心肌梗死时一定要弄清诱发心肌梗死的原因，才能达到正确治疗的目的。
讨论
新版全球统一定义最核心的内容就是肌钙蛋白测定作为心肌梗死诊断的主要依据和必要条件，同时强调心肌标志物动态变化的重要性，注意鉴别和排除心肌损伤的非缺血性因素。新版的临床分类更加细化和精确，注重心肌梗死的诱发因素和病因诊断，为制定正确的治疗措施提供依据。心肌梗死定义的更新，促使我们更新心肌梗死的诊治思维，快速准确诊断，科学处理，推动心肌梗死的临床和科研工作不断进步。