在射血分数降低的慢性心力衰竭（HF）患者中，β受体阻滞剂（BB）降低病残率和病死率，但目前尚不清楚较高剂量是否更好。Fiuzat及同事在一项HF试验中检验了基线BB剂量如何影响预后，基线BB剂量根据卡维地洛剂量标准化。在BB剂量和全因死亡或住院之间存在显著负相关，线性关系一直持续至50 mg/d的剂量。这些结果证实，滴定BB剂量直至相当于卡维地洛50 mg/d，可改善收缩功能不全患者的结局。
点评
β受体阻滞剂治疗慢性心衰存在量效关系——评述HF-ACTION试验的结果
黄峻 南京医科大学第一附属医院
这是一项很有意义、很有启示的研究。美国医学会以这篇论文作为基层和社区医师的继续医学教育。
设计思路清晰明确 该试验是HF-ACTION的分支研究，旨在评估β受体阻滞剂的剂量和临床获益的关系。入选者为收缩性心力衰竭(简称心衰)、心功能NYHA分级II-IV级、左室射血分数LVEF＜0.35。主要复合终点为全因死亡率和全因住院率。患者使用的各种β受体阻滞剂剂量均计算至相当的卡维地洛剂量；平均随访2.5年。
β受体阻滞剂剂量和临床获益之间存在显著量效关系 该研究中入选患者β受体阻滞剂使用率达95%。基线时β受体阻滞剂的剂量和主要复合终点的风险降低存在显著的相关性。剂量递增直至达到50 mg/d，与主要复合终点风险的降低呈反向的线性关系，即剂量增加，风险直线下降，并达到最低点。剂量继续增加直至150 mg/d，风险仍降低，而降幅喊少，提示患者仍可获益，但获益程度有所减少。这一结果在矫正其他因素后仍继续存在。这一结果清楚表明，β受体阻滞剂从开始使用直至达到目标的全过程中均可获益，在中等至较大剂量后获益尤多。
β受体阻滞剂剂量和改善运动能力及心功能显著相关 该研究表明，在3个月中β受体阻滞剂的剂量和峰值氧耗量(PVO2)存在显著关系，提示剂量增加患者心功能状态改善，运动耐受能力有所提高。
β受体阻滞剂应用是安全的 在该研究中应用较大剂量的患者未见心动过缓发生率增加，反而是那些未用β受体阻滞剂患者较之应用中等至较大剂量患者，心血管事件和心衰事件发生更多，提示大剂量β受体阻滞剂长期应用并不会增加不良反应的发生率。
β受体阻滞剂应用需加强 该研究中仅约一半患者达到目标剂量。OPTIMIZE-HF试验中因心衰住院的患者，住院前β受体阻滞剂每日剂量仅为推荐剂量之半，且在出院后直至90天大多数患者并未能滴定到目标剂量，出院后60天和90天达到美托洛尔或卡维地洛目标剂量者分别仅有17.5%和7.9%。我国的资料表明，有适应证且无禁忌证的慢性心衰患者β受体阻滞剂使用率不足20%，达到目标剂量住院患者仅4%，门诊患者仅2.5%。
β受体阻滞剂未能达到循证剂量的原因 从临床工作上分析主要有：缺少明确的证据表明β受体阻滞剂和临床获益间存在确定的量效关系。临床试验虽已证实大剂量β受体阻滞剂对慢性心衰患者有益，但目前关于其量效关系研究甚少，结果也不一致，有一项分析此种量效关系的荟萃分析，未见剂量与全因死亡率之间存在显著有益关系。医生理念上的问题，认为病情稳定，现有剂量治疗有效，无需继续递增剂量。 担心增加不良反应如严重的心动过缓，以及对糖脂代谢等的不良影响。
消除顾虑用好β受体阻滞剂 本研究样本量大，设计和运作良好，其明确的阳性结果有助于填补该领域的一个重要空白，有助于解决临床医师的困惑。关于β受体阻滞剂对代谢的不良反应，以及引起支气管痉挛和性功能障碍等，主要与早期应用的药物如普萘洛尔等有关。近十来年主要应用美托洛尔、比索洛尔等高度β1受体选择性药物，其在常规剂量(包括目标剂量)下仍仅阻断β1受体，不影响β2受体，故在临床上不会或极少可能引起上述不良反应。
合理的递增剂量方式很重要 晚近，CIBIS-ELD研究分析老年心衰患者对比索洛尔或卡维地洛的耐受性，达到目标剂量者仅为31%。这一结果显著低于其他同类研究及其亚组分析，也低于本研究。究其原因可能与较为激进的递增剂量方法有关。这一情况表明，按照指南(例如我国慢性心衰诊治指南)要求，以很小剂量(相当于目标剂量1/8)起始应用，以缓慢滴定的速度(每4周左右递增一次)逐渐增加剂量，3-6个月达到目标剂量。这样，大多数患者可以安全有效应用β受体阻滞剂并达到目标剂量或患者的最大耐受剂量。评估患者是否达到这一目标，除了剂量外，还要观察清晨静息心率，要降至55-60次/分。