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“I-share冠心病病例分享”大型学术论坛优秀病例选登:反复发作心绞痛一例
[2012/6/26 14:00:03]
 全文(共1页)

  患者男性,76岁,因“间断胸痛11个月,加重2月”入院。
  现病史:患者于11月前无明显诱因于静息状态下突发胸痛,位于胸骨中下段,呈闷痛,向颈部和右肩部放射,程度较重,伴胸闷、心悸,伴大汗、头晕,症状持续约30分钟后逐渐缓解,就诊于我院急诊,心电图示“急性下壁心肌梗死”,冠脉造影示“LAD近段局限狭窄30%,LCX中段分出OM后狭窄80%,RCA近中段长病变,狭窄40%~50%”,对LCX病变置入支架1枚,术后患者间断发作胸闷。2月前患者于静息状态再发胸痛,位于胸骨中下段,向颈部放射,程度较重,伴胸闷、心悸、出汗,持续10余分钟,含服硝酸甘油5分钟后症状缓解。于我院行LCX支架切割球囊扩张术,同时强化冠心病二级预防药物治疗后症状仍反复发作,为进一步诊治收入我科。患者起病以来神志清,精神可,小便不畅。
  既往史:2型糖尿病病史18年;高脂血症3年;白内障病史2年,否认高血压病、慢性肾脏病史,无烟酒嗜好。
  体格检查:T:36.1℃,P:60次/分,R:18次/分,BP:115/60 mm Hg。神志清,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
  辅助检查:血脂:TC 3.98 mmol/L, TG 1.22 mmol/L, HDL-C 0.88 mmol/L, LDL-C 1.81 mmol/L;FDG 7.1 mmol/L,HbA1c 8.0%,血常规、血糖、肾功能等均正常。
  心电图示:窦性心律,陈旧性下壁心肌梗死。
  超声心动图:心内结构未见异常,左室舒张功能减退, LVEF 62%。
  诊疗经过:患者入院后完善相关检查,给以抗血小板、稳定斑块等治疗。再次复查冠脉造影,结果提示病变未进展,原有支架开放良好。在强化药物治疗下病情平稳,心率、血压等冠心病危险因素控制达标,6分钟步行试验结果可疑阳性。考虑患者存在冠状动脉微循环病变,加用尼可地尔后患者病情平稳,出院。
  讨论:患者有急性下壁心肌梗死病史,冠脉造影为单支病变,已行介入治疗。术后9个月再发胸痛,造影证实为原支架内再狭窄,行切割球囊介入治疗。术后患者仍反复出现胸痛,为较典型缺血性胸痛症状。2次复查造影证实冠脉病变未进展,原有支架开放良好,排除大血管病变导致的缺血性胸痛可能。基于患者6分钟步行试验可疑阳性,及反复发作的胸痛症状,考虑患者合并糖尿病,存在冠脉微循环病变的可能。大量的文献报道,冠脉微血管病变比例逐年上升,尤其是合并糖尿病的冠心病患者,更要注意微血管病变的处理。研究提示,尼可地尔具有独特的双重作用机制,不仅可以扩张大中型冠脉,而且可以扩张微小冠脉,可以有效增加冠脉血流,改善心肌灌注,从而更好应对临床冠脉微血管问题。此外,因患者无高血压病史,加用ACEI及β受体阻滞剂后患者血压、心率不能承受,心悸、头晕症状明显,因此,选用对血压和心率影响小的药物,如尼可地尔。除了有效控制心绞痛症状外,大型临床研究证实尼可地尔可以减少心血管事件,改善长期预后,这一点已被日本心肌梗死二级预防指南做I类推荐。因此,建议在传统冠心病二级预防药物治疗基础上应用“尼可地尔 5 mg Tid”治疗,既用于症状扩张,又可以改善长期预后。目前患者在上述积极、强化的药物治疗下,病情趋于平稳,有待于进一步随访。
  点评:
  杨天伦   中南大学湘雅医院
  该病例2次冠脉造影复查均显示冠脉病变未进展,原有支架开放良好,提示大血管灌注良好,故可排除大中冠脉(>100 μm)病变导致缺血性胸痛可能。基于患者有18年糖尿病病史,且患者6分钟步行试验可疑阳性,故必须考虑存在微小冠脉(心肌间、内膜下,<100μm)病变的可能。微小冠脉是心肌“吐故纳新”微循环的“前闸门”。此处不畅,缺血仍在,心肌灌注取决于冠脉的全程通畅,任何部位的狭窄均可导致心肌缺血、甚至心肌死亡。根据现有基础及临床研究证实,解决微循环病变的“武器”是KATP通道开放剂尼可地尔,该药作用于线粒体,对微血管的扩张作用逐级增强,即血管越细、扩张越明显,这是其治疗微血管心绞痛的机理之一。而硝酸酯对大冠脉扩张明显,但对微血管几乎没有作用。该患者在常规治疗加用尼可地尔后症状明显缓解,病情稳定,也证实了患者存在微循环病变。此病例提示:极高危冠心病患者在大中冠脉血流灌注改善后,仍有反复发作的心绞痛发生时,要常规考虑存在微小冠脉病变的可能,故在冠心病常规治疗的基础上加用尼可地尔,不仅可以缓解临床症状,还可改善远期预后。



zhupeng  2012/8/14 7:18:24
不排除冠脉痉挛的可能性,地尔硫卓可能有效
271954117@qq.com  2012/8/13 16:22:05
受教,目前我们往往忽视微血管的病变,如果应用硝酸酯类药物扩冠的同时给予供给心肌能量药物,如万爽力,对于微循环病变能否有作用呢。


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