随着高血压发病率逐年攀升，有效控制血压成为改善公众健康的根本举措。在2012年4月世界心脏病学大会（WCC）期间，上海交通大学医学院附属瑞金医院的王继光教授在血压管理高峰论坛上向我们传递了“降压治疗应兼具疗效和时效性，需更多关注血管保护效应”的最新理念，解析了新一代ARB类降压药奥美沙坦的独特临床优势，并从真实世界研究（RWS）的独特视角展望了奥美沙坦降压治疗的先锋地位。
优越的降压获益——奠定降压治疗优势地位
观察性研究发现，患者的血压水平与冠心病及脑卒中等的发病率具有显著的相关性；随后的多项随机试验则进一步证实了降压治疗的临床获益。1994年Collins R等对47653例高血压患者的荟萃分析表明，降压治疗可使患者进展为严重高血压的风险降低94%，使慢性心力衰竭、卒中、冠心病的发生风险分别降低53%、40%和16%，并可显著降低其总死亡率及心血管死亡率（分别降低13%和21%）。
ARB类药物以其良好的降压疗效和靶器官保护作用成为降压治疗的一线用药，其降压获益很大程度上取决于药物的降压疗效和时效性（对全天收缩压及舒张压等的全面控制程度），新一代ARB类药物奥美沙坦（傲坦??，OlmesartanMedoxomil）两者兼备，成为ARB类药物中的新宠。
Oparil研究为奥美沙坦优越的降压疗效和时效性提供了充分的理论依据。一方面，与氯沙坦50 mg、缬沙坦80 mg及厄贝沙坦150 mg相比，奥美沙坦 20 mg能更显著地降低患者的坐位舒张压（1.5 mm Hg vs. 8.2 mm Hg vs. 7.9 mm Hg vs. 9.9 mm Hg）；另一方面，奥美沙坦能更好地实现对全天舒张压的有效控制，使24小时平均舒张压显著降低（8.5 mm Hg vs. 6.2 mm Hg vs. 5.6 mm Hg vs. 7.4 mm Hg）。同时，与其他ARB类药物相比，奥美沙坦还能更好地控制患者的24小时动态收缩压。与氯沙坦及缬沙坦相比，其能显著降低24小时平均收缩压（12.5 mm Hg vs. 9.0 mm Hg vs. 8.1）；与厄贝沙坦相比，能显著降低清晨收缩压，从而降低卒中及心肌梗死的发生风险。
随后进行的有关ARB类药物降压疗效的荟萃分析则为奥美沙坦优越的降压疗效及时效性再添新证据。Fabia等的荟萃分析发现，与其他ARB类药物相比，奥美沙坦能更好地控制患者的全天血压，更显著地降低24小时平均收缩压及24小时平均舒张压（P分别为0.03和0.002）（图1）。综上可见，奥美沙坦降压兼具优越的有效性和良好的时效性，有望成为众多ARB降压药物中的首选用药。
全程干预血管损害
——再添降压治疗新砝码
血管病变是高血压并发症尤其是心血管事件的病理生理学基础，因此降压治疗越来越关注血管保护效应。新一代ARB类降压药奥美沙坦在降压的同时，具有心肾血管保护效应，有望成为降压治疗的新宠。
VIOS研究的活检结果显示，奥美沙坦20 mg与阿替洛尔50 mg治疗1年后，可使血压同等程度地降低。与此同时，奥美沙坦可使患者血管的壁腔比显著降低（14.9% vs. 11.1%，P<0.01），恢复至正常水平；而阿替洛尔对壁腔比则无明显影响（16.0% vs. 15.5%，P=NS）（图2a）。这提示，奥美沙坦能延缓甚至逆转高血压所致的阻力血管的硬化。
多中心、双盲、随机研究——MORE研究采用二维及三维颈部超声检查评估了奥美沙坦20 mg与阿替洛尔50 mg对颈总动脉内膜中层厚度（IMT）和动脉粥样硬化斑块体积（PV）的影响。结果显示，虽然两种治疗的降压疗效以及对IMT和PV的降低作用相当，但亚组分析基线PV≥中值（33.7 μl）时，奥美沙坦组的PV在治疗的第28周、第52周和第104周均显著下降，并呈进行性降低；而阿替洛尔组的PV在治疗期间则轻度增加（图2b）。这提示，奥美沙坦逆转动脉粥样硬化斑块的作用更明显，且独立于降压作用之外。
近期的OLIVUS研究在伴有冠状动脉狭窄和高血压的稳定性心绞痛患者中进一步证实了奥美沙坦逆转动脉粥样硬化的优越效应。随访14个月时的血管内超声结果显示，与安慰剂相比（非ARB类降压药）奥美沙坦能够显著改善总斑块体积（TAV）和斑块体积百分比（PAV）（TAV：5.4% vs. 0.6%；PAV：3.1% vs. -0.7%；P均<0.05）。这提示，新一代强效ARB类降压药奥美沙坦对冠状动脉疾病患者同样具有延缓甚至逆转动脉硬化斑块进展的作用，拓宽了奥美沙坦心血管保护性效应的作用范围。
不久前公布的ROADMAP研究的最新结果则为奥美沙坦肾血管保护效应提供了新依据。这项随机、双盲、多中心对照试验的结果显示，与安慰剂组相比，奥美沙坦组的患者更少发生微量白蛋白尿（8.2% vs. 9.8%），且微量白蛋白尿的发生时间延缓了23%（HR=0.77，95% CI：0.63~0.94；P=0.0104）。这提示，奥美沙坦能延缓2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，具有显著的肾血管保护效应。
关注真实世界的临床实践
——RWS数据又添降压获益新证据
在降压治疗日趋成熟和完善的同时，人们越来越关注降压获益的实际效果。医学研究与实践的模式由原来的经验医学模式（2P模式）转变为注重循证医学证据的RCT研究。随着计算技术时代的来临，临床实践更关注真实世界的数据，对这些数据的临床研究称为“真实世界研究（RWS）”。RWS的优势在于其能够避免纳入人群数量、对照选择、随访时间方面的限制，更贴近临床实践，对临床决策具有更好的指导意义。至此，“RCT——指南推荐——RWS——完善临床实践——提出新问题——RCT”这一螺旋上升的完整循证医学证据链真正形成。
ARB BENEFIT研究则是降压领域中RWS的经典范例，其入选接受常用ARB类药物（奥美沙坦、缬沙坦、氯沙坦及厄贝沙坦）治疗的高血压患者，评估上述药物对心血管终点事件、健康资源消耗以及医疗花费等方面的差别。其结果显示，与缬沙坦、氯沙坦及厄贝沙坦相比，奥美沙坦能更显著地降低包括心力衰竭、卒中、心肌梗死、急性缺血性心脏病等各种心血管事件的发生率（图3）。同时，奥美沙坦还能显著降低患者心脑血管并发症的发生率，并明显降低新发复合心脏事件患者（尤其是合并糖尿病者）的比例（3.42% vs. 4.81% vs. 5.55% vs. 5.17%）。这提示奥美沙坦可能是更佳的降压治疗选择，为进一步奠定其在降压治疗中的主导地位打下了坚实的基础。
结语
高血压发病率逐年攀升，已成为世界经济不堪之重。有效的降压治疗亟需具有良好的降压疗效及时效性，并兼具血管保护效应，以确保能够为患者带来最大程度的临床获益。现有循证医学证据表明，新一代ARB类降压药奥美沙坦，完全能够满足我们对降压治疗的全面需求，有望成为降压治疗的主力军。RWS研究的数据则将奥美沙坦的临床优势进一步显现，并最终奠定其在降压治疗中的先锋地位。