徐劲松 吴延庆 程晓曙 南昌大学第二附属医院
病例摘要
患者男性，65岁，因“劳力性胸痛1月”入院。
患者始于一月前出现活动后胸骨后闷痛，上二层楼或快速步行可诱发，未向他出放射。每次发作持续约10分钟，休息后可缓解。近一个月来胸痛症状稳定，诱发胸痛所需劳动强度无明显变化。曾至当地医院行心电图检查未见明显异常，诊断为冠心病，给予阿司匹林、酒石酸美托洛尔及硝酸异山梨醇酯等药物治疗后症状无改善，仍反复发作，为进一步诊治以“冠心病 急性冠状动脉综合征 心功能I级”收入我院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史，无吸烟史。无早发心脑血管事件家族史。
入院查体及辅助检查： P 71次/分，BP 124/78 mm Hg，HR 71次/分，心界不大，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音，双下肢无水肿。肝肾功能正常，血清肌酐清除率 90 ml/min，总胆固醇 4.21 mmol/L，低密度脂蛋白 2.63 mmol/L，高密度脂蛋白 1.42 mmol/L，空腹血糖 4.15 mmol/L，餐后2小时血糖 6.78 mmol/L，糖化血红蛋白 5.6%，cTnI 1.33 ng/ml （0.00~0.78），CK及CK-MB正常。心电图（图1）示：电轴左偏，V1~3 ST段向上抬高。超声心动图提示：左室舒张末径48 mm，射血分数67%，无局限性室壁运动异常。
病情分析及诊疗经过
患者为初发劳力性心绞痛，心肌标记物升高，诊断急性冠状动脉综合征成立，且属于高危患者，应尽早接受介入干预。冠状动脉造影结果（图2、3）提示无保护左主干病变，累及前降支开口，但未累及回旋支开口，Syntax评分显示属于低危病变，且病变特点适合行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，治疗策略优先考虑在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下及血管内超声（IVUS）指导下行PCI治疗，由于左主干与前降支血管直径落差较大，若采用单支架覆盖前降支及左主干病变应选择直径3.5 mm支架，低压释放，左主干应用4.0 mm非顺应性球囊后扩张。
首先经股动脉途径置入IABP，6F EBU 3.0指引导管，分别将Whisper导丝送入前降支。Runthrough导丝送入回旋支，2.5*20 mm球囊对LM-LAD预扩张后，于LM-LAD置入Partner 3.5*24 mm支架（10 atm*10s释放支架球囊，然后将支架球囊于左主干内 20 tam*4s再次扩张），4.0*10 mm后扩张球囊 20 atm*4s于左主干内扩张，即刻造影支架无残余狭窄，无血管夹层，TIMI血流3级，回旋支开口无影响（图4）。IVUS提示支架贴壁良好，左主干（图5）支架内面积11.8 mm2远端位于前降支斑块内（图6），未见明显夹层。术后2小时患者于床上用力解大便时突发胸痛，床边心电图提示胸前导联V1~4 ST段抬高，伴T波直立（图7）。立即冠状动脉造影提示前降支支架远端夹层伴血流缓慢（图8），于支架远端串联Partner 3.0*14 mm支架10 atm*10s释放， goukou 3.5*10 mm球囊20 atm*4s后扩张，重复造影见夹层消失，TIMI血流3级（图9）。
点评：
冠状动脉旁路移植术（CABG）一直被认为是左主干病变的标准治疗。近年来，越来越多临床研究证实，药物涂层支架置入可作为CABG的替代疗法用于无保护左主干病变的治疗。荟萃分析表明病变复杂程度（SYNTAX积分的高低）、左主干合并多支病变是否能够达到完全性血运重建、左心功能状况、是否能够耐受至少1年双重抗血小板治疗、是否合并不适宜CABG的其他系统疾病等因素可作为选择PCI或者CABG的决策依据。本例患者年轻、心功能良好、未合并糖尿病及肾功能不全、Syntax评分低（＜32分）且病变影像学特征适宜行支架置入。
冠状动脉夹层是PCI过程中较常见的并发症，不同的方法检出率不同，冠状动脉造影检出率为20%~40%，IVUS检出率60%~80%，联合冠状动脉造影及IVUS能够提高血管夹层的检出率。其他的方法包括光学相干成像（OCT）及血管镜检查。目前多采用NHLBI分类法将冠状动脉夹层分为6型，A 型：冠状动脉造影时仅见内膜下小的透亮双轨，无造影剂残留；B 型：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留；C型：形成帽状分离，持续的造影剂残留；D 型：螺旋形充盈缺损；E 型：新的持续充盈缺损；F 型：非A~E 型，但血流完全中断。根据不同类型采取的治疗策略不同，A、B型不用处理；C、D型先用与血管直径1:1 球囊低压长时间扩张，若造影显示无明显造影剂残留且为小血管，则无需置入支架；若造影结果有明显造影剂残留且为大血管，应置入支架；E、F型多发生急性血管闭塞，应紧急置入支架或CABG。该病例血管夹层的原因可能为：支架选择过大，IVUS证实前降支血管直径约3 mm左右，为了兼顾左主干血管直径，选择直径3.5 mm支架，造影提示支架远端过度膨胀；支架远端处于斑块内，支架术后IVUS提示支架远端处于前降支近段斑块内（心肌桥前），支架的剪切作用导致斑块破裂，导致内膜撕裂；卧床用力解大便为诱发因素。