李燕 上海交通大学医学院附属瑞金医院
生理状态下，一天中血压是波动的，存在昼夜节律。血压的变化清晨最为显著，此时人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低的水平迅速上升，这种现象称为“血压晨峰”。临床研究发现，血压晨峰往往与心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生相平行。所以研究者怀疑过高的血压晨峰可能是心肌梗死或脑卒中等心脑血管疾病发生的独立危险因素之一。先前一些研究探讨了高血压患者或自然人群，血压晨峰与脑卒中或心血管疾病发生的关系。但可能因为采用的血压晨峰的定义不同，或因为研究样本量较小，有关心血管事件较少的研究结论不一致。所以，最近我们利用国际动态血压数据库（International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome， IDACO）对2种不同定义的血压晨峰（睡眠-谷晨峰及觉醒晨峰）与心血管预后的关系进行了探讨。睡眠-谷晨峰是起床后2h内平均收缩压减去睡眠时最低平均收缩压（最低收缩压及其前后两个血压读数共3次记录的平均值）；觉醒晨峰为起床后2h与起床前2h平均收缩压的差值。
研究分析了5645例来自比利时、丹麦、俄罗斯、意大利、波兰、乌拉圭、日本和中国8个国家的动态血压人群数据，其中54%为女性，平均年龄为53岁。在平均随访中位数时间为11.4年的时间里，共发生了785例死亡事件，611例致死和非致死性联合心血管病事件，281例中风及317例心脏事件。死亡事件包括287例心血管死亡、473例非心血管死亡及25例原因不明死亡。
睡眠-谷晨峰及觉醒晨峰的平均值分别为20.7±12.9 mmHg及13.1±11.9 mmHg。但血压晨峰存在明显的种族和性别差异。亚洲女性的血压晨峰高于男性（最高十分位组的均值，52.4 vs 50.1 mmHg），而欧洲（43.2 vs 40.9 mm Hg）及南美（41.5 vs 38.8 mm Hg）男性的血压晨峰高于女性。多元Cox回归分析结果显示：在调整了年龄、性别、体重指数、饮酒及吸烟习惯、总胆固醇水平、有无糖尿病、24h平均收缩压、日夜收缩压比值、及是否使用降压药物以后，睡眠-谷血压晨峰最高十分位组（≥37mmHg）的全因死亡风险和人群平均风险相比，显著增加32%（95%CI：9%–59%， P=0.004），非心血管死亡风险增加42%（95%CI：11%–80%， P=0.005)，心血管死亡风险增加18% 但未达到统计学显著水平（95%CI：-13%–61%， P=0.30)。睡眠-谷血压晨峰最高十分位组发生联合心血管病事件、心脏病事件、及冠状动脉事件的风险分别显著增加30%（95%CI：6%–60%，P=0.01)，52%（95%CI：15%–100%; P=0.004)和45%（95%CI：4%–103%， P=0.03)，脑卒中风险没有显著增加（-5%；95%CI：-32%–32%， P=0.74)。亚组分析显示，在亚洲人中，睡眠-谷晨峰血压升高，出血性中风危险显著增加，最高十分位组与其他较低的晨峰血压患者相比，出血性脑卒中风险增加了128%（95%CI：9%–326%， P=0.03）。觉醒晨峰与心血管风险的关系和睡眠-谷晨峰相似，觉醒血压晨峰最高十分位组（≥28 mmHg）和人群平均风险相比，联合心血管事件、心脏事件、冠心病事件的风险分别增加45%（17%–80%），69%（26%–127%）和64%（16%–149%）。
所以，可以得出结论：晨峰血压升高（＞人群水平的90百分位数）是心血管风险的独立危险因素。其研究结果首次用大样本数据确立了晨峰血压升高可以独立于24h血压水平及日夜血压比值预测心血管病风险，具有重要的临床意义，可以优化基于动态血压基础上的心血管危险分层。当然，在临床中，降低晨峰血压，患者是否可以获益，还需要随机对照的临床试验加以研究阐明。