临床结局获益是评价高血压临床治疗的首要标准，这些获益包括全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和卒中事件等。绝大部分高血压患者死于各种心脑血管事件如心肌梗死、脑卒中和心力衰竭。ESC 2007、JNC 7和我国的高血压指南均指出，降压治疗的根本目的是降低心脑血管事件风险。因此，人们重新思考高血压领域的治疗策略，追求更多终点获益的治疗方式。
血压是否降得越低越好
动脉粥样硬化是心脑血管事件的最普遍和最重要的病理学基础，高血压/糖尿病患者的动脉比正常血压/非糖尿病患者平均提早老化10年。与正常血压的同龄人相比，长期高血压可减少动脉的弹性并加速动脉粥样硬化进程。HOT研究表明，在舒张压（DBP）80~105 mm Hg的范围内，心血管临床终点事件的减少与所达到的血压水平有关，即血压水平越低，心血管结局获益越大。DBP从平均105 mm Hg降至平均82.6 mm Hg时，心血管风险降低了30%；收缩压（SBP）从平均170 mm Hg降至平均138.5 mm Hg时，心血管风险降低了22%。在糖尿病亚组中，与降压目标DBP<90 mm Hg组比较，DBP<80 mm Hg组的平均舒张压进一步降低4 mm Hg，但心血管事件发生率却显著降低了51%，心血管死亡率也显著下降。因此，理想血压应低于138/83 mm Hg，糖尿病患者的理想血压水平则应更低。而在2002年发表荟萃分析提示，对高血压患者，治疗后血压高于115/75 mm Hg时，控制血压水平越低，心血管事件风险降低幅度越大。平均SBP降低2 mm Hg，冠心病致死率平均降低7%，脑卒中致死率平均降低10%。
2005中国高血压指南指出：应将血压治疗目标值设为140/90 mm Hg以下，如患者可耐受，可进一步降低血压。糖尿病和肾脏损害患者的血压目标值应低于130/80 mm Hg，蛋白尿和老年收缩期高血压患者接受降压治疗的血压目标值分别为125/75 mm Hg和150/90 mm Hg。
那么，降压治疗是否血压降得越低越好？临床医生如何掌控不同患者的降压力度？为了降压达标，如何选择联合降压治疗方案？冠心病合并高血压患者中进行的INVEST研究结果显示，DBP降低至70~80 mm Hg冠心病和心肌梗死发生率最低，DBP进一步降低，心血管事件非但没有降低反而明显增加。最新公布的对TNT研究进行的事后分析提示，稳定性冠心病患者血压变化与心血管事件的发生存在J型曲线：与SBP 130～140 mm Hg相比，SBP<110 mm Hg的患者心血管事件发生率增加3倍；而DBP<60 mm Hg组心血管事件发生率比DBP70~80 mm Hg者高3.3倍。事实上，维持一定的血压对人体重要脏器血流有效灌注是至关重要的，过度降压显然对人体正常功能不利，因此，降压治疗并非越低越好。 中国高血压指南明确指出：血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。
然而，在临床实践中，高血压患者的血压控制达标并非轻而易举。多个严格实施的临床研究显示，60%以上的受试者需要联合二种以上的降压药物治疗才能将患者血压降低到<140/90 mm Hg。而且新的研究证实，并非任意降压药物的联合降压治疗将血压控制到相同水平时均能获得相同的临床结局获益。比较不同降压药物组合的大型试验ACCOMPLISH研究结果发现无论贝那普利/氢氯噻嗪联合，还是贝那普利/氨氯地平联合，血压控制率较基线的37.2%和37.9%均有显著提高，分别达到72.4%和75.4%，而二组间收缩压相差仅仅0.9mmHg时，氨氯地平/ACEI组进一步显著降低心血管事件风险达20%，P=0.0002（图1）。ACCOMPLISH研究中氨氯地平/贝那普利的联合方案不仅达到了非常卓越的血压控制率，并且为高血压患者采用联合治疗减少心血管事件提供了更佳选择。 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南（JNC 7)中以利尿剂为基础的联合治疗方案。氨氯地平在众多研究中一致具有更多获益。根据ASCOT-BPLA研究结果可以得出结论：在合并多种心血管危险因素的高血压患者中，苯磺酸氨氯地平为基础的治疗方案降低多种终点事件发生率，全面优于阿替洛尔为基础的治疗方案。苯磺酸氨氯地平为基础的降压方案是优化选择。
ALLHAT 的亚组分析结果显示，对于基线有冠心病的患者，服用苯磺酸氨氯地平或赖诺普利，其累积冠心病事件发生率并无差异，也就是说苯磺酸氨氯地平在冠心病二级预防方面的疗效与ACEI相似。而且在CAMELOT研究中，苯磺酸氨氯地平与安慰剂比较，发生心血管不良事件的相对风险明显降低31%（P=0.003）。氨氯地平与依那普利比较，发生心血管不良事件的相对风险降低19%（P=0.10）。苯磺酸氨氯地平减少冠心病患者心血管事件也和ACEI类似。可见，经过阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物充分治疗的冠心病患者，加用苯磺酸氨氯地平后有显著的进一步心血管获益。 血压是否降得越快越好？ 临床实践中，高血压患者和医生常常因服用降压药物后多长时间达到血压控制目标出现意见分歧：如果一周内血压没有控制，患者常常怀疑降压药物的疗效；而医生却认为过快降压对患者不利。那么，如果我们治疗高血压的根本目标为降低心脑血管事件，在多长时间内把血压降下来更好？
血压是否降的越快越好呢？
VALUE研究发现，无论接受苯磺酸氨氯地平或ARB治疗的高危高血压患者中，治疗6个月时血压达标者的心血管终点事件发生风险显著低于血压不达标者。同时进行的分析发现，即使采取比较积极的血压控制策略，那么治疗1个月后，SBP下降≥10 mm Hg组的心血管终点事件发生风险较<10 mm Hg组显著降低。但是，在新近发表ONTARGET研究中，3周内雷米普利10 mg和替米沙坦80 mg联合用药组虽然较雷米普利10 mg单药组血压进一步下降了2.4/1.4 mm Hg，但并未带来心血管事件发生风险进一步降低，反而导致症状性低血压和肾功能不全发生率明显增高。 快速降压时，无力、疲惫和头晕等不良反应及缺血事件的发生率显著升高，患者的依从性和顺应性也会下降。除非高血压急症患者伴有严重的临床症状时，需要在严密监测下，采用静脉用药的手段，在可控的条件下把血压比较快地降下来，一般48小时内SBP降低不超过20 mm Hg。在绝大多数情况下，平稳和缓降压是管理血压的最佳方式。
2007年ACC/AHA对冠心病高血压患者降压治疗的建议是，对于高血压患者所处的冠心病不同阶段，包括合并冠心病危险因素的患者、心肌梗死的患者，降压治疗的建议都是要缓慢降压，而舒张压不能低于60 mm Hg。可以看出，降压的速度不需要特别快，要平稳和缓降压，尤其是在冠心病患者更应注意。2005年中国高血压防治指南明确指出：大多数慢性高血压患者应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。日本高血压指南对降压速度的建议是血压应该在2～3个月或更长时间内达标。 平稳和缓的高质量降压 临床上应采取平稳和缓的高质量降压治疗策略：平稳和缓降压即1~3月内达标。合理选择降压药物，强效而平稳地降压会给患者带来更多获益。良好地控制服药后20～24小时血压，可能带来显著临床获益。 ALLHAT试验证实CCB是很好的降压选择。ACCOMPLISH试验显示，CCB与ACEI联用优于利尿剂加ACEI。ASCOT试验也是如此。这些大型临床试验给高血压的治疗提供了依据。特别是对于中国人群，发生卒中的风险很高，CCB是非常理想的选择，中国的高血压患者应当尽早应用CCB。在众多大规模临床研究中，苯磺酸氨氯地平降低血压均显著优于对照组的ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。CAFe 研究中，苯磺酸氨氯地平可以更有效地降低中心动脉压。 然而，并非所有降压药物达到相似降压效果的同时都能得到相同的心脑血管事件减少，而且，并非所有CCB都能获得与氨氯地平相似的临床获益。在ACTION 研究，硝苯地平控释片组和安慰剂组相比，收缩压更多降低6 mm Hg，但是心肌梗死事件反而增加了4%。2006年国际权威学术期刊《Circulation》发表了对27项临床研究的汇总分析，显示了血压改变与冠心病事件相对风险的关系。相似血压控制水平时，苯磺酸氨氯地平降低血压同时降低冠心病事件，而硝苯地平的研究中降压未带来相应获益。因此，不同CCB减少冠心病事件的作用并不相同（图2）。
目前苯磺酸氨氯地平是多种联合治疗方案的基础用药，与ACEI、ARB或直接肾素抑制剂都可以联合应用。苯磺酸氨氯地平是公认的依从性最好的药物。由于其真正分子长效，高质量降压，有更多的心脑获益的证据，是目前国外最常用的CCB。即使是偶尔的漏服，苯磺酸氨氯地平也可以很好的控制血压，是众多大型临床研究的的经常选择。
结语
高血压治疗的根本目的是减少心血管事件的总体风险，血压控制是达到此目的的重要手段。基于循证医学的证据，追求最大的临床获益，高血压及其相关研究的结果进一步提示，在临床实践中，我们应该更关注降压药物的降压质量和联合治疗的药物选择。以钙离子拮抗剂苯磺酸氨氯地平为基础的联合治疗方案带来更多的心血管获益，在强效、平稳、持久降压的同时，有效控制中心动脉压，降压和缓不引起反射性的交感兴奋，不增加心率，最大程度地降低长期心脑血管发病率和死亡风险。在降压治疗过程中，临床医师既要依据指南，以循证医学为鉴，又须遵循“个体化”治疗原则，把握好降压幅度和降压速度，坚持高质量平稳和缓降压，才能更好地保护靶器官，更多减少心脑血管事件发生。