病例摘要
现病史：患者，女，19岁 ，体力活动中心悸乏力17年。患者自2岁起行走约十几米即感心慌乏力，外出时需由家长背驮，有时伴胸闷与肌肉酸痛，休息可略缓解，无晨轻 暮重现象。12年前曾行心脏超声等全面无创性检查，心脏血管等均未见结构性异常，仅发现窦性心率持续性增快（＞110次/分，QT间期正常） ，曾长期被拟诊为心肌炎和早期心肌病。五年前无明显诱因出现夜间抽搐伴意识丧失，全身强直，大小便失禁，持续约半分钟至一分钟，迄今有类似发生6次。
既往史：无手术或外伤史。
个人史：足月顺产，月经史13 2008年12月31日，近几年学习成绩欠佳，中专毕业。
家族 史：家族中无类似病患者。祖母近年查有糖尿病，姨妈有左手肌萎缩史。
接触史：否认毒物药物和血吸虫疫水接触史。
查体概要
体温36.5℃ ，脉率113次/分，血压100/60 mm Hg。发育正常，体型匀称，无畸形，身高172 cm，体重62 kg，皮肤黏膜无异常，毛发分布均匀。心脏听诊心 率113次/分，律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，肝脾未触及。休息15分钟后复测心率为115次/分。
神经系统：神清，语顺，对答切题，智能粗测正常。右利手。视力右1.2，左0.8，视野正常，眼底：视乳头边界清晰，动脉:静脉＝2 : 3，未见视网膜色素变性。颅神经检查无异常 。四肢肌力5级，肌容积正常，腱反射正常引出，巴氏征（－），共济正常。连续行走50米后感疲劳而被迫停止。辅助检查和诊断心肌损伤标 志物水平：肌酸激酶同工酶88.4 U/L，心肌肌钙蛋白正常，肌酸激酶3226.6 U/L，α羟丁酸脱氢酶574 U/L，谷草转氨酶134.8 U /L。
其他生化指标：血尿常规、甲状腺功能、胰岛素、C肽释放实验、血铜蓝蛋白等均正常。 24小时动态心电图：窦性心律，平均心率90次/分，24小时总 心率127 599次，晚间心率仍快但无异位心律，间歇性T波低平。
心电图：窦性心动过速（心率135次/分）。
核素心肌显像（静态＋动态）： 未见异常。
肌电图：肌源性损害。头颅MR：未见异常，功能显像（MRS）未见乳酸峰。左三角肌活检示：改良Gomori染色可见多个破碎红纤 维（RRF）（图1），COX/SDH染色见蓝纤维，COX染色示病变肌纤维酶活性下降。根据临床表现、体征和辅助检查，诊断为线粒体脑肌病。图 1.改良的Gomori染色见破碎红纤维 ×200
治疗经过
该患者经辅酶Q10 20 mg tid，ATP片20 mg tid等，口服治疗10余天后，复查心肌酶谱：谷草转氨酶38.2 U /L，乳酸脱氢酶384 U/L，肌酸激酶449.5 U/L，肌酸激酶同工酶28.7 U/L，α羟丁酸脱氢酶252 U/L。心电图提示：窦性心率 下降至102次/分。持续行走距离延长至100米。目前正在进一步随访观察中。
讨 论
一、线粒体脑肌病是由mtDNA突变后造成的线粒体缺 陷，导致ATP产生不足，从而产生的一系列临床表现。它是一组影响多系统的疾病，主要累及脑、骨骼肌和心脏，并出现相应的临床表现或综合 征，该患者上述三系统均有受累的表现，如：运动耐力下降和肌酶升高提示骨骼肌受累；心悸、心动过速、提示心脏受累；癫痫发作提示大脑 神经元受累。但是由于患者发生抽搐时并未行心电图检查，所以也不能排除抽搐是由严重心律失常所致。该患者十多年来曾频繁就诊，均未获得明确诊断，原因有以下几点：（1）患者均以心脏的主诉在心内科就诊，多次被拟诊为心肌炎或早期心肌病，但除心率快之外，始终未发现器 质性心脏病的直接证据，因此未获得针对性治疗；（2）幼年起病的遗传代谢病通常都出现身材矮小、智力发育迟滞等，但患者身高、体重、智 力和第二性征发育均正常；（3）患者无视网膜色素变性，脑影像学亦无异常，癫痫以强直阵挛发作的形式出现，发作的频率不高，所以临床表 现暂不能归为典型的线粒体脑肌病的几种综合征，如进行性眼外肌麻痹（KSS）、肌阵挛癫痫伴有RRF（MERRF）、线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒 中样发作（MELAS）等。该患者在我院就诊后，经我院多科专家会诊认为应首先考虑遗传代谢性肌病，且以线粒体肌病可能性较大，最后经病理 检查得以确诊。二、鉴别诊断：须与其他类型的遗传代谢性肌病、重症肌无力、多发性肌炎、进行性肌营养不良等鉴别，该患者因反复以心脏主诉就诊故亦应与心肌炎，甲状腺功能亢进等鉴别。
三、线粒体肌病的辅助检查方法：（1）心肌酶谱，部分患者伴有肌酶升高，本例患者明显升高；（2）血清乳酸约80%以上异常，血乳酸/丙酮酸最小运动量试验；（3）肌肉病理，改良Gomori发现破碎红纤维，NADH或 SDH染色见氧 化酶阳性颗粒增多，COX染色病变肌纤维酶活性下降等。电镜见大量异常线粒体，线粒体内出现嗜锇小体和类结晶样包涵体；（4）从新鲜肌肉 中分离线粒体测定呼吸链酶复合体活性；（5）mtDNA基因检测。四、治疗主要包括改善能量代谢和基因治疗，后者尚在试验阶段。改善能量代 谢的具体措施包括高蛋白、高碳水化合物低脂肪饮食；补充ATP、辅酶A或辅酶Q10，维生素C及大量B族维生素等。五、心脏是人体能耗较大的 器官之一，也是与能量代谢有关的遗传代谢性疾病主要侵犯靶器官之一，但遗传代谢病的发病率较低易被忽略。我们提供本病例目的是抛砖引 玉，为临床医生对疑难病诊断多提供一个线索。