急性心肌梗死（AMI）患者如果能及时接受PCI开通血管，可最大可能地使心肌细胞的损失降至最低。但患者情况复杂，急诊PCI风险大，术后病情不稳定，特别是支架内血栓和出血这对矛盾，使很多医生对AMI患者急诊PCI望而却步。在2008 CISC并发症专场讨论会上，1例AMI急诊PCI后消化道出血，停用抗栓药物后又出现支架内血栓的病例引起了广泛讨论。
病例资料：
男性， 51岁，间断性胸痛1年，加重3小时；高脂血症1年；心电图：V1~V6 ST段抬高；急性广泛前壁心肌梗死。
左冠状动脉造影示前降支近中端70%~90%狭窄，血栓负荷重（图1）；右冠状动脉中段70%狭窄（图2），考虑血栓负荷重，用Diver血栓抽吸导管行血栓抽吸，7F JL4.0 Guiding，Fusion GW，前降支3.5×3 3 mm Cypher支架，16~20 atm（图3）。术后血压84/60 mm Hg，静脉滴注多巴胺，置入主动脉球囊反搏装置（IABP），替罗非班30 mg/kg 静脉滴注，0.15 mg/kg 静脉泵入，依诺肝素0.6 ml，每12h1次，阿司匹林0.1 g，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次。术后第二天反复出现呕血、黑便，血红蛋白由13.8 g/dl降至8.6 g/dl，先停用替罗非班、阿司匹林、低分子肝素，出血未停止，血压降至80/50 mm Hg，心率138次/分，第3天停氯吡格雷。输血，静脉用奥美拉唑，口服凝血酶、磷酸铝凝胶、云南白药治疗，出血停止。第9天开始口服氯吡格雷。第9天夜间，患者出现持续胸痛，服硝酸甘油不缓解，心电图示：I、AVL、V2~6 ST段抬高。考虑支架内亚急性血栓形成，再发急性广泛前壁心肌梗死，行急诊CABG联合PCI。支架内可见明显血栓（图4），立即给予普通肝素5000 IU，用 3.5×12 mm 球囊以14 atm扩张，术后TIMI血流3级。术后用药：低分子肝素0.4 ml，每12h1次，氯吡格雷75 mg 每天1次，奥美拉唑40 mg 每12h1次，吉法酯片100 mg 每天3次，磷酸铝凝胶20 g 每天3次，辛伐他汀20 mg 每晚1次，卡托普利 12.5 mg 每天3次，美托洛尔12.5 mg 每天2次，异山梨醇-5-硝酸盐50 mg 每天1次，术后第5天开始口服阿司匹林100 mg 每天1次。该患门诊随访至今已逾2年，坚持规律服药，未再出现胸痛、胸闷、消化道出血等事件。
讨论:
1． 如何预防PCI术后的消化道出血
北京安贞医院李志忠教授认为对于行急诊PCI的患者，术中支架充分扩张贴壁尤其重要，否则支架内血栓极易发生。而AMI患者发生应激性溃疡的可能性较大，术前要充分评估，积极保护胃黏膜。解放军总医院盖鲁粤教授特别提到，对于急性心肌梗死（AMI）患者要注意评估，不能所有人都行急诊PCI。
2． 一旦发生，如何使用抗血栓药物
北京大学第三医院郭丽君教授和北京友谊医院王雷教授均认为不能全部停用阿司匹林和氯吡格雷，不能矫枉过正，要兼顾出血和血栓的风险，在药物选择上可保留氯吡格雷，李志忠教授建议如果必须停用氯吡格雷，时间不要超过5天。王雷教授建议此时可选用容易监测的短效抗凝药物，如低分子肝素。
3． 替罗非班的使用现状为我们带来哪些警示？
解放军总医院陈韵岱教授指出：目前替罗非班的使用存在3个问题，①使用时间滞后，②一旦出现血栓相关问题过分依赖替罗非班，③应用时缺乏必要监测。
（林运 北京安贞医院）