陈韵岱 中国人民解放军总医院 田 峰 首都医科大学附属北京安贞医院
病例摘要
男性患者，65岁，因“阵发胸痛7年，加重1个月”入院。入院查体：血压100/60 mm Hg，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率58次/分，律齐，未闻及异常心音及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。入院前1个月在当地医院行冠状动脉造影检查。
实验室检查
血常规：白细胞6×109/L，红细胞5.08×1012/L，血红蛋白145 g/L，血小板185×109/L。
凝血酶原时间及活动度：凝血酶原时间（PT）12.2 s，凝血酶原活动度85.3%，国际标准化比值（INR）1.01。
血小板最大聚集率33.7%。
入院诊断
冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性前壁、下壁心肌梗死；高脂血症。
治疗经过
入院后给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，硝酸酯药物扩张冠状动脉，b受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）减轻心脏负荷，阿托伐他汀调脂等治疗，病情尚平稳。
住院5天后行冠状动脉造影（图1，2）检查提示：右冠状动脉（RCA）中段狭窄90%，远段完全闭塞；左前降支（LAD）自中段完全闭塞。随后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。于RCA置入支架1枚，LAD置入支架2枚（图3～12）。术中应用普通肝素10 000单位，患者术中血压、心率稳定，未述不适。
术后给予低分子肝素抗凝治疗。术后当晚患者诉牙龈出血，右股动脉穿刺处少量渗血，生命体征平稳。次日患者静脉穿刺部位可见小淤斑，皮肤可见少量点状出血点。
复查血常规：白细胞11.3×109/L，红细胞4.63×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板2×109/L。PT及活动度：PT 13.1 s，凝血酶原活动度82.3%，INR 1.01。血小板最大聚集率29.8%。
诊断：肝素诱导的血小板减少症。
处理方案：立即停用肝素及低分子肝素药物；给予甲基泼尼松龙治疗；应用激素后输注血小板2单位；每日密切监测血小板数量变化。
该患者治疗第3天出血停止，血小板明显上升，此后未再发生出血，亦无血栓形成。第4天血小板数达120×109/L，第7天血小板数达194×109/L，患者经过阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，硝酸酯药物扩张冠状动脉，b受体阻滞剂、ACEI、CCB减轻心脏负荷，阿托伐他汀调脂等治疗，术后观察14天，病情缓解出院。出院时血常规：白细胞6.3×109/L，红细胞4.97×1012/L，血红蛋白138 g/L，血小板224×109/L。PT及活动度：PT 12.5 s，凝血酶原活动度84%，INR 1.03。血小板最大聚集率43.2%。
讨 论
这是一例冠状动脉介入治疗术后肝素诱导的血小板减少症（HIT，Heparin Induced Thrombocytopenia）II型患者，以出血为主要表现，复查血常规示血小板较术前显著减少。HIT II型是免疫反应介导的血小板减少症，是肝素最严重而罕见的并发症。
1. 是否要停用肝素？
HIT II型的发病与免疫反应有关，肝素依赖性IgG抗体与Fc受体结合可以导致血小板颗粒释放，生成血栓烷素，引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成，继续应用肝素可使病情进一步加重。Gurbuz等指出一旦怀疑为HIT II型应立即停用肝素，另外由于低分子肝素与肝素依赖性血小板抗体存在交叉反应，所以对于高度怀疑HIT II型的患者，无论其是否有血栓形成，都不应使用低分子肝素（1 C＋级推荐），此外应用氯吡格雷及GP IIb/IIIa拮抗剂等抗血小板药物也可引起血小板减少。该患者手术后以出血为主要表现，而且血小板数量在较短的时间内显著下降，考虑为术中使用肝素引起的HIT，我们立即停用了肝素及低分子肝素等药物。
2. 是否需要使用糖皮质激素？
HIT II型是免疫介导的肝素不良反应，由于免疫反应为其病理生理机制，因此对于严重的血小板减少症可以使用糖皮质激素抑制免疫反应进行治疗。Cines等报道使用糖皮质激素不能缩短HIT的病程，但是使用激素可以缓解出血症状，可能是通过降低血管脆性而起作用。该例患者出血症状明显，血小板数曾为2×109/L，病情较严重，我们决定予以甲基泼尼松龙静脉注射，以抑制免疫反应，降低毛细血管脆性。
3. 是否可以输注血小板？
血小板减少症通常予以输注血小板治疗，但对于没有活动性出血的HIT II型患者，不推荐预防性输注血小板（2 C级推荐），对于重度血小板减少和出血表现较显著的患者，应当输注浓缩血小板，由于免疫反应的原因，可能使输入的血小板遭到破坏，以致效果不理想。该患者血小板重度减少，血小板数为2×109/L，我们在应用甲基泼尼松龙静脉注射后予以输注血小板2单位。
4. 是否需要进行血小板监测？
HIT是应用肝素后最严重而罕见的并发症，早发现、早治疗对于患者的预后至关重要。对于使用低分子肝素或仅使用肝素冲管的患者，发生HIT的危险<0.1%，不需要常规监测血小板（2 C级推荐）；对于使用治疗剂量肝素或术后使用肝素抗血栓治疗的患者，发生HIT的危险>1%，至少每隔1天监测1次血小板，直到第14天或停止使用肝素（2 C级推荐）；对于近100天使用过肝素或肝素接触史不清的患者，开始使用肝素或低分子肝素时需监测基础血小板，并于使用肝素24小时内复查血小板（2 C级推荐）。血小板通常在停用肝素后24～48小时开始增加，4～5天增至100×109/L。该患者术前检测血小板为185×109/L，手术后检测为2×109/L，开始治疗后第4天血小板数达120×109/L，第7天血小板数达194×109/L，术后14天血小板为224×109/L。