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急性冠状动脉综合征晚期PCI是否必要?
[2007/12/25 13:44:00]
 全文(共1页)

近年随着冠心病介入诊疗技术的快速进展,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为急性冠状动脉综合征患者(ACS)标准治疗之一,早期PCI治疗ACS患者特别是高危患者已获得众多循证医学证据的支持,但晚期PCI治疗ACS患者的试验结果相互矛盾而备受争议。在近期举行国际心血管病会议上,OAT、OPTIMA等新的研究结果陆续公布,更使其处于争论的“风头浪尖”。心血管领域的专家学者重新审视OAT等研究,崭新的诠释、独特的视角,引领我们对晚期开通冠状动脉理论进行了一次全面和理性的思考。

STE-ACS晚期PCI,证据何在?

急性心肌梗死(AMI)时如未建立侧支循环,冠状动脉闭塞能够导致心肌波样坏死,并由心内膜扩展至心外膜,程度与闭塞速度和持续时间直接相关。心肌坏死呈放射状进展时,可形成一个边缘区域,由坏死心肌、存活但功能丧失的心肌和存活但缺血的心肌混杂组成。如果能在坏死波散前开通梗死相关动脉(IRA),恢复再灌注,则能显著减少梗死范围,改善左室局部和整体功能,降低死亡率。

对于失去早期再灌注机会或溶栓不成功的AMI患者,目前通过介入方法晚期开通闭塞IRA的成功率可达90%以上。MI模型实验已表明,即使未能挽救心肌,晚期再灌注仍有助于保留左室形态。晚期再灌注可能通过改善心室重塑、预防室性心律失常和恢复侧支冠状动脉血流而增加生存率。对此,部分学者提出了非时间依赖性“晚期开通动脉”假说,认为AMI后的生存率可能更多取决于左室重塑和愈合的改善、电学稳定及心肌有效灌注。

临床试验扑朔迷离,OAT研究出乎意料

TAMI-6试验(1992年)将197例6~24 h内的AMI患者随机分配t-PA或安慰剂治疗,24 h后IRA闭塞者进行经皮冠状动脉成形术(PTCA)或非PTCA;t-PA或安慰剂组6个月IRA开通率均为59%,1个月或6个月左室射血分数(LVEF)或梗死区局部室壁运动无差异,但安慰剂组舒张末期容积显著增加(P=0.006);PTCA患者1个月的心室功能改善,后期未见获益。

TOMIIS研究(1994年)入选了44例AMI患者,平均21天后行PTCA,4个月时43%PTCA患者IRA开通,非PTCA组为19%,IRA开通者的LVEF增加明显高于IRA闭塞者(P=0.0096)。Horie等(1998年)观察了83例超过24 h的AMI患者,PTCA组和非PTCA组6个月的LVEF和局部室壁运动无差异,但PTCA组左室舒张末期和收缩末期容量指数更低(P<0.0001),5年生存率明显高于非PTCA组(P<0.0001)。

TOAT研究(2002年)入选了66例LAD闭塞的无症状AMI患者,平均26d后行晚期PCI或药物治疗,PCI组1年时左室容积明显大于药物治疗组,6周~12个月运动时间和峰值做功负荷显著高于药物组,生活质量也有增加趋势;随访1年PCI组不良临床事件(死亡、MI、卒中、充血性心力衰竭和血运重建)显著增加。

DECOP I研究(2004年)观察了212例IRA闭塞的AMI患者,2~15 d行PTCA或药物治疗,平均34个月随访期间,两组的心血管死亡、致死性MI或室性心动过速、心力衰竭终点无差异,但PTCA组6个月LVEF比药物组高5%(P=0.013),IRA开通率明显更多(82.8% vs. 34.2%, P<0.0001)。

BRAVE-2试验(2005年)将365例12~48h的STEMI患者随机分为PCI组和保守组,PCI组5~10天后左室梗死范围明显少于保守组(8% vs. 13%,P<0.001),30天死亡、再梗死死或卒中发生率也较低(4.4% vs. 6.6%,P=0.37)。VIAMI研究(2006年)观察了已行溶栓治疗或未行再灌注治疗的AMI患者,216例48~72 h内经小剂量多巴酚丁胺超声心动图试验证实有存活心肌,6个月时介入组主要事件(死亡、再发MI和不稳定性心绞痛)较保守组显著降低(6.6% vs. 15.5%,P=0.04),不稳定性心绞痛、血运重建率显著下降,死亡和MI发生率两组相当,表明晚期PCI能够显著改善梗死区域有存活心肌患者的预后。

上述研究对于MI后晚期开通闭塞IRA的结果并不一致,为此进行了OAT试验(2006年)。该试验由美国国立心肺血研究所全程监督并几乎全额资助,入选了2166例起病3~28 d、IRA近端闭塞且LVEF< 50%的STEMI患者,优化药物治疗基础上随机接受PCI或单纯药物治疗。PCI组和药物组4年累计主要终点事件发生率(死亡、MI或需住院的Ⅳ级心力衰竭)分别为17.2% vs. 15.6%(P=0.20),致死性和非致死性再发MI率为7.0% vs. 5.3%(P=0.13),非致死性再发MI率为6.9% vs. 5.0%(P=0.08),NYHA IV级心力衰竭率(4.4% vs. 4.5%)、死亡率(9.1% vs. 9.4%)也无显著差异(图1)。研究者Hochman等认为对于失去再灌注治疗机会、病情稳定的STEMI患者,晚期PCI开通闭塞IRA不能降低死亡、再发MI或心力衰竭的风险,反而有非致死性再发MI增多的趋势。美国心脏协会(AHA) 2007科学大会上新公布的OAT生活质量和成本-效益分析也显示,PCI提高生活质量作用甚小,花费却更高,进一步确认稳定的MI患者单用最佳药物可能优于PCI。

NSTE-ACS的PCI循证支持是否充分?

强化抗栓治疗已成为NSTE-ACS治疗的基石。根据NSTE-ACS治疗方向和血运重建应用情况,可分为(早期)介入策略和保守策略,晚期PCI的治疗混杂于两种策略之中。早期介入治疗策略多指NSTE-ACS患者入院后4~24 h内常规行冠状动脉造影,根据结果选择PCI或CABG血运重建;保守策略也称选择性介入治疗,仅对药物治疗无效或存在缺血客观证据的患者进行介入评估。两种方法各有利弊,许多试验显示ACS患者早期风险与血运重建操作有关;而保守策略避免了常规早期使用介入手段,除非患者出现顽固性或复发性缺血症状或出现血流动力学不稳定,部分患者单用药物治疗即能稳定,从而降低了费用和避免不必要的介入治疗。

临床试验优劣分明,OPTIMA能否咸鱼翻身?

多项研究倾向于选择介入治疗而非保守治疗

FRISCⅡ试验(2000年)表明,介入治疗组(入院7d内)的UA/NSTEMI患者对比非介入组,6个月死亡或MI率更低(9.4% vs. 12.1%,P=0.031),1年时的优势也很明显(2.2% vs. 3.9%,P=0.016);5年时介入组主要终点(死亡或非致死性MI)更低(HR=0.81,P=0.009)。

TACTICS-TIMI18试验(2001年)显示,早期介入组(4~48h内)比保守组(缺血复发或负荷检查阳性再行介入)显著降低6个月主要复合终点(19.4% vs. 15.9%,P=0.025)以及死亡或MI发生率(9.5% vs. 7.3%,P<0.05)。

RITA-3试验(2005年)证实早期介入组4个月主要临床终点发生率明显低于保守组(9.6% vs.14.5 %,P=0.001),其中介入组顽固性心绞痛明显减少;1年死亡与非致死性MI发生率两组无显著差异(7.6% vs. 8.3%,P=0.58)。

Mehta等(2005年)荟萃分析了7项试验,平均随访17个月,选择性介入组和常规介入组的死亡或MI发生率分别为14.4% vs. 12.2%(OR=0.82,P=0.001);后者死亡率更低(6.0% vs. 5.5%,P=0.33),MI也显著降低(9.4% vs. 7.3%,P<0.001);常规介入组较选择性介入组显著增加住院期间的早期死亡(1.8% vs. 1.1%,P=0.007)、死亡与MI发生率(5.2% vs. 3.8%,P=0.002),但显著降低出院后的死亡率(3.8% vs. 4.9%,P=0.01)、死亡与MI发生率(7.4% vs. 11.0%,P<0.001);随访结束时,常规介入组的严重心绞痛和再住院率分别减少了33% vs. 34%。Bavry等(2006年)完成的另一项荟萃分析入选了含ICTUS在内的7项试验,平均随访2年,早期介入组较早期保守组显著降低全因死亡率(4.9% vs. 6.5%,P=0.001)、非致死MI发生率(7.6% vs. 9.1%,P=0.012);而心绞痛再入院率也明显减少(RR=0.69,P<0.0001)。

部分研究则显示早期介入策略并不优于选择性介入策略

ICTUS试验(2005年)入选了1200例静息心绞痛发作时间<24 h、CTnT≥0.03 ng/ml的NSTE-ACS患者,早期介入组和选择性介入组的1年累计复合终点事件率(22.7% vs. 21.2%,P=0.33)与死亡率(均为2.5%)相当,但早期介入组MI发生率高于选择性介入组(15.0% vs. 10.0%,P=0.04);3年累积复合终点事件率相当(30.0% vs. 26.0%,P=0.09),早期介入组的MI率仍高于选择性侵入组(18.3% vs. 12.3%,P=0.002),但死亡或自发性MI发生率无差异(14.3% vs. 11.2%,P=0.30);两组4年全因死亡和心血管死亡率无差异。

欧美最新的2005年PCI和2007年NSTE-ACS治疗指南目前均建议对高危NSTE-ACS患者应该早期进行PCI治疗,但对于PCI具体时间并未规定。一些观察性研究如Smith等证实,应用肝素和阿司匹林情况下,入院48 h后延迟PCI患者的并发症更低。ISAR-COOL试验(2003年)入选了410例ST段压低或cTnT升高的高危患者,即刻PCI(平均为2.4 h)30天死亡MI发生率明显低于延期PCI组(86 h)患者(5.9% vs. 11.6%,P=0.04),后者多数不良事件发生于介入治疗术前时间。CRUSADE登记(2005年)中对56352例NSTE-ACS患者分为周末组和平日组进行了观察,虽然周末组介入前时间显著多于平日组(46.3 h vs. 23.4 h,P<0.0001),但该时间与住院不良事件增加无关;如12 h内介入治疗,住院死亡率出现非显著性下降(RR=1.9%,P=0.43),该趋势随延误时间延长而减少;因此,周末NSTE-ACS患者虽然存在介入延迟治疗,但不增加不良事件,早期介入治疗并不能使患者显著受益。

2007年TCT会议上,荷兰阿姆斯特丹Dr. Robert K。 Riezebos发布了小型前瞻性随机对照临床试验OPTIMA试验结果。该研究共入选142例患者,患者符合:⑴ 静息性胸痛少于6小时;⑵ 至少有下列因素之一:cTnI >0.01ng/L、相邻两个导联ST段压低超过0.1mv、既往有冠心病病史、两个或以上冠心病的危险因素;⑶ 无行急诊PCI的指征;⑷ 造影前签署知情同意书。随机分为即刻行PCI组和延迟24~48 h再行P




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