【疑难病例】激光导管在复杂冠状动脉疾病中的应用

　　激光导管的研发与应用为成功治疗复杂冠状动脉疾病提供了良好的工具，了解激光导管消融的作用机制、优势、适应证及应用注意事项有助于提高复杂冠状动脉疾病患者的手术成功率，并改善其结局。首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授从实践病例出发，形象地介绍和分享了激光导管在复杂冠状动脉疾病中的应用价值。

　　激光导管的优势

　　应用激光导管治疗复杂冠状动脉疾病手术成功率可高达93%，能在其他治疗途径失败时进行支架输送，可在分子水平上实施最尖端治疗，还能改变病变的顺应性。另外，激光导管便于应用且非常安全，并能见减少远端栓塞的发生。采用激光导管治疗冠脉疾病有助于减少多个短支架/导丝及小球囊的不必要应用，缩短手术及透视时间、降低造影剂负荷，有利于实施针对性治疗，还有助于治疗和处理传统PTA/支架无法治疗的复杂冠状动脉疾病。

　　激光导管的作用机制

　　就光化学机制而言，采用准分子激光的激光导管能打破分子键，每次激光脉冲的持续时间仅为135纳秒（图1），穿透力为50微米，每次激光脉冲可使数十亿分子键断裂。就光热机制而言，激光导管可产生热能，使组织及斑块的分子键发生快速振动，上述振动可加热细胞内水分，并进一步积累能量导致分子断裂及细胞破裂；另外，细胞内水分可从内向外蒸发，持续100微秒产生可达导管尖端两倍直径范围的蒸汽气泡（图2）。就光机械效应而言，激光导管可产生一定的动能可分解组织，清除消融产物（水、气及小颗粒），整个过程可持续400微秒（图3）。通常情况下，可将激光脉冲分为激光消融阶段与休息阶段，前者包括分子键溶解、产生热能阶段及产生动能阶段，时长显著低于后者。

图1. 每次激光脉冲的持续时间仅为135分之1秒

图2. 持续100微秒产生可达导管尖端两倍直径范围的蒸汽气泡

图3. 分解组织，清除消融产物（水、气及小颗粒）过程可持续400微秒

　　激光旋磨消融的适应证及注意事项

　　目前，准分子激光冠状动脉旋磨消融的适应证主要包括导丝可穿越但球囊不能通过的CTO病变、支架内再狭窄、血栓性病变，开口处病变、长病变、伴有中度钙化的狭窄、大隐静脉旁路移植术后狭窄。需要注意的是，激光消融时激光导管的直径应不超过参考血管直径的2/3，消融时导管的推荐速度应<1mm/s。在临床实践中，对于合适的病变尽可能早应用激光消融；需在专用激光导管室进行，并采用0.9mm×80及1.4mm的ELCA作为主力导管。

　　患者，男性，59岁。冠心病危险因素为高血压和吸烟。不稳定性心绞痛，射血分数55%。血管造影示左前降支严重钙化，OCT导管无法通过（图4）。

图4. 血管造影示左前降支严重钙化，OCT导管无法通过

　　选择0.9 mm 激光导管，初始设置：45 fluence/45Hz，二次设置：60 fluence/60Hz。激光时间1:26，激光脉冲4191（图5）。

图5. 激光术治疗

　　用球囊扩张并置入Firebird 2.5×29mm, 2.75×36mm, 3.0×13mm支架，最终恢复灌注（图6）。

图6. 置入支架后血管再通

　　患者，男性，68岁。因“胸痛2个月”入院治疗。冠心病危险因素为吸烟。2009年前降支和回旋支接受PCI。左心室射血分数59%，血管造影示左前降支和回旋支再闭塞（图7）。

图7. 血管造影示左前降支和回旋支再闭塞

　　用激光治疗，选择1.4 mm 导管，初始设置50 Fluence/40 Hz，再次设置：50 Fluence，40 Hz。激光时间2 : 05，脉冲4810，光学相干层析术（OCT）示激光治疗前后血管内闭塞情况明显改善（图8）。

图8. 激光治疗后OCT示血管闭塞情况

　　先用2.75×20mm球囊扩张，随后置入3×30mm支架，血管闭塞情况改善（图9）。

图9. a：球囊扩张；b：置入支架；c：血管再通