【特约】刘巍：路在何方—— 同村松先生共同探索逆向CTO之路
以下文章来源于国际循环 ，作者刘巍
国际循环
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2010年摄于日本横滨东部医院（右一村松俊哉，右二刘巍）
6 年前，于日本研修时，村松先生经常会带我去爬山。一次，见到山之险峻，我不禁问道：”先生，这山这么高，有路吗? ”村松先生回答道：” 路本来是没有的，等你刘先生自己去走，也就有路了。”几年间，我一直将这句话铭刻在心，作为我的人生座右铭，我坚信“山越高，路越艰辛，风景才会越美”。但是直到6年后的今天，先生来到安贞医院，我再次同他并肩作战，挑战CTO病变时，我才体会到了这句话的另一层含义。看到先生出神入化，如行云流水般自如的挑战不可能的极限，这时，我才明白CTO病变的精髓恰恰是在于不断开辟路径的过程，而只有做到心中有路才是其最高境界。
1路在哪里？
复杂CTO关键的第一步是双侧的造影，将两个指引导管同时放在升主动脉并不是件容易的事儿。为增加手术成功率，双侧路径首选的Guiding 是右侧AL1，左侧EBU系列。而AL1送入较EBU复杂，所以常规先送入AL1 guiding。从双侧造影我们可以看出，病变从右冠状动脉开口即闭塞，无数的桥侧支使远段显影，对侧有比较清晰的逆供，近端闭塞处有分支，闭塞长度大于30 mm，所有这些均显示这是一个闭塞时间长，难度非常高的CTO病变（具体可见J-CTO评分）。对于更好的确定路径，也可以通过行冠状动脉CT方法。
2探索前向之路：寻路，开路，无路，迷路
复杂CTO前向探寻之路是导丝不断升级的过程。CTO的闭塞段都是坚硬的斑块，但斑块的内部有一些0.010“以下的微通道构成，所以首先通常应用尖端较细的超滑导丝Filder XT系列进行微通道的探路。当碰到阻碍时，就要升级为CTO的较硬导丝来进行开路了，这时村松先生应用的是GAYA 系列，GAYA 是最近日本术者非常崇尚的一种导丝，分2 g、3 g 与miracle 相当，但导丝尾部的触觉以及操控能力要远优于后者。如果病变还是坚硬不能通过，就要去选择更为坚硬的导丝如Coquest Pro （12 g）。 此时导丝的结局有3种：①开通道路，连接真腔；②无路，在内膜斑块中无法前行；③迷路，进入内膜下，血管中层的假腔中。很显然，村松先生即使应用Conquest Pro 也难以前行。
3开辟逆向之路：走大路还是小路
最早的逆向的想法是起源于外周血管的介入，日本专家把它大胆的尝试在冠状动脉介入中，逆向的道路有两种，小路（间隔支），大路（心外膜），不要觉得大路好走，大路要绕远、迂曲，而且破裂的风险性也大。但是由于此病例间隔支不清楚，所以村松先生选用的是来自于LCX的心外膜支。首先应用一个Runthrough导丝将微导管引下来，但是病变实在迂曲，选择一个最佳体位更换Sion Blue 导丝，由于当时没有Sion Blue ，所以应用Sion，Sion blue是缠绕性导丝，特点是非常软（0.5 g），特别适合迂曲的血管，所以目前已经成为心外膜路径的首选导丝。Sion导丝很给力，一路畅行到达逆向病变近端，微导管也顺行到位，但是由于闭塞处有一分支，此时应用UB3等多种导丝也很难穿过病变，甚至迷路进入了内膜下假腔。虽然逐渐接近正向导丝，但还不在一个层面，怎么办？
4山穷水尽疑无路，柳暗花明靠Knuckle
导丝进入内膜下的假腔就相当于迷失了方向，想再寻找回家的路就难了。日本的专家早些年发明了CART以及反向CART等技术，就是在内膜下用球囊扩张，使前向和后向的导丝会师，形成真-假-真的通路，但是由于对血管造成的损伤较大，现在有一种新的方法叫Knuckle，如下图所示，就是通过Filder XT导丝在逆向形成环儿，从而使假腔增大，增加正向导丝进入内膜下假腔的机会，也增加逆向导丝进入真腔的机会。
5锲而不舍，终入正路
此时的离成功只有咫尺，但是如无深厚功底也会前功尽弃，这时村松先生再次应用GAYA导丝穿透假腔，最后靠Filder FC 匍匐前进，锲而不舍，Filder 终于被送入前向的AL Guiding之内，完成了整个手术的高潮。当然对于有些术者也可以在前向导丝放置IVUS来指导逆向导丝的送入，但是村松先生已经做到了心中有路的境界。
6路并非平坦，还需戒骄戒躁
路开通了，逆向微导管送入前向的AL Guiding，3 m长的RG3 导丝建立了从正向到逆向的轨道。此时由前向进行球囊扩张。有经验的术者知道，这并非易事，有时可能会功亏一篑。好在此例病变2.5 mm球囊送入较为轻松。为避免大量造影所造成的夹层和血肿的加重，村松先生决定应用IVUS来判定支架的植入。果真，IVUS显示闭塞段圈层的内膜下血肿，看来开路难，确实需要一定的魄力和经验。接下来就一路平坦了，两个3.5支架成功植入，后扩张后，完美收官。
2016年摄于北京安贞医院（右一村松俊哉，右二刘巍）
（来源：《国际循环》编辑部）
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