【特约】刘巍：冠脉介入之中国和日本，是差距还是差别？

　　提到大阪大学附属医院，大家可能并不熟悉，但提到前任心导管室主任南都先生却是赫赫有名，他的一本《PCI手术图解》曾经成为无数国内术者PCI手术的起步秘籍。另外，他的“南都回撤球囊法”作为经典的PCI手技而被广泛应用。正是他对PCI培训的无私奉献，成就了其在日本介入界的极高盛誉。而生于70年代的同仁一定也记得，10多年前一部经典的日本医疗电视剧《白色巨塔》，其中的浪速医院原型就是大阪大学附属医院，电视剧情也是发生在医院内的真实故事所改编。所以，正是这家充满传奇色彩的医院，为我们带来了惊喜。

　　大阪医院心导管室的新一代接班人是日本介入界第二梯队的代表人物角辻晓。和《白色巨塔》的主人公财前相似，他无论讲学还是手术都非常精湛。但和其他介入界大佬不同的是，由于他早年专攻影像学，所以融会贯通地将影像溶于对介入手术的理解。他的讲学和手术在中国和其他亚洲地区及欧洲国家均受到广泛认可。在导管室里，可以看到慕名而来的来自瑞典、埃及、泰国的介入医生进行长期学习，其中瑞典的Patrick已在此学习4年，已经能够讲一口流利的日语。

　　角辻晓和他的助手——一名颇有经验的中年医生山崎告诉我们，他们已经将冠脉CT融合到冠脉介入手术当中，指导CTO病变中导丝的操作。果真，导管室中安装有Toshiba的冠脉CT。冠脉CT能在手术过程中对导丝进入假腔进行判断。操作间里20多台液晶显示屏，上面显示着心电监护、冠脉、CT、IVUS、OCT等各种影像。

　　第1例手术是个不太复杂的前向CTO病变，术者是他们科室中一位非常年轻的医生，除了极度迂曲的锁骨下动脉和和病变钙化增加手术难度外，手术本身并无特别惊艳之处。正如所预料到的，导丝并不太困难地通过病变后，球囊通过碰到了阻力，如常规套路的解决方法，10 mm小球囊，Guideliner，甚至更换路径和Guiding后置放支架也是困难重重。最后终于在更换左侧桡动脉径路，Guideliner的支撑下完成了支架的植入和后扩。总体而言，手术技巧方面，我们国内应该和他们不存在任何差距，国内一些熟练的年轻术者也许只需一半时间即可完成病变的操作。但是，对于这样的一个病变，他们要在术前采用CT评估，术中反复行冠脉内影像评价。我们不禁想问，这样做有必要吗？

　　我们的疑问在第2例患者中得到了回答。第2例是个左主干分叉病变，术者同样用CT进行了术前评估，包括分支的钙化程度、病变的长度、左主干的成角，等等。和国内一样，术中也应用IVUS进行评价，最后决定采取Cullote的手术方式，然而在边支的支架置放后，即当把LAD导丝重新进入支架网眼的过程中，坐在外面的角辻晓突然下令：做OFDI。OFDI是日本Terumo公司生产的新型OCT，是目前市场中OCT的升级版本，回撤速度更快，长度更长，分辨率更高，而且融合了实时三维重建。应用OFDI进行三维重建后，可以明确判定导丝穿过网眼的位置。导丝通过哪个网眼决定着双支架和对吻扩张的预后，而这也一直是所有术者的盲区。这种OCT确定网眼的方法，无疑挑战了人类肉眼的另一个极限。由于做OFDI，1例通常仅需1小时完成的病变，却做了近3个小时，术者反复调整导丝直到OFDI显示导丝在合适的网眼。经过不断尝试和精确测量，Cullutoe的左主干双支架被完美置放。我相信，如果角辻晓在台上，30分钟就会完成支架的植入，然而手术全程，无论年轻医生出现何种失误，他都会像在手术演示一样，用耳机进行指导。他的大脑更关注影像能带来什么样的启示和策略的改变。

　　最后1天来到日本京都医疗中心，中心主任是JCTO score的发明者阿部充，他向我们展示了一台逆向侧的CTO手术，山崎在手术室外也为我们传授了日本目前应用的导丝和微导管，其中有些是国内闻所未闻的。日本的很多企业如Asashi、Terumo和介入医生合作密切，磋商更适合的鞘管、导管、微导管、导丝、支架、止血器甚至冠脉影像设备，根据需要不断改进和发明。而每一代新的导丝和导管都会使PCI的成功率更近一步。我们可以感受到，日本专家在手术时，不仅仅在使用手技，同时投入了自己的精神和灵魂。创新和精益求精的精神把日本世界一流的企业文化和医生紧密结合起来。这大概就是日本介入界能够吸引世界关注的原因之一。