前降支支架术后无复流处理一例

郭万刚 2117

作者简介


  郭万刚,男,1979年5月生,第四军医大学第二附属医院心血管内科副主任医师、博士、博士后。2003年毕业于第四军医大学空军临床医学系,获学士学位;2006年毕业获硕士学位并开始攻读博士学位,专研冠心病的发病机制和介入治疗研究;2009年获国家留学基金委员会“国家公派研究生项目”资助,赴澳大利亚悉尼大学进行联合培养研究;2010年4月回国,于2010年7月毕业,获博士学位,并进入第四军医大学第二附属医院心血管内科工作,任主治医师、讲师。2013年于广州军区广州总医院进行博士后研究,合作导师为我国胸痛中心倡导者向定成教授,从事急性心肌梗死的介入治疗研究,2015年6月博士后出站,11月晋升为副主任医师。从事冠心病治疗研究和临床工作多年,研究成果丰厚,主持国家基金2项,发表SCI论文11篇;在CCU工作达3年之久,临床经验非常丰富,独立完成PCI术1000余例,其中急诊PCI达200例,熟练掌握冠心病IABP植入、旋磨、IVUS检查、FFR检查以及左主干、严重钙化迂曲病变、分叉病变等复杂PCI术的操作技术及围术期管理。2015年当选为西安医学会心血管病分会委员。

病例分享


  

  一般情况

  患者男性,47岁,主因“突发性胸骨后疼痛3天”入院。患者初次发病5小时后于当地医院就诊并接受溶栓治疗,1小时后缓解,给予阿司匹林及氯吡格雷治疗。既往高血压病3年,血压最高达180/110 mm Hg,自服药物治疗,控制尚可。个人史无特殊。

  体格检查

  血压112/74 mm Hg,心率75次/分;余未见异常。

  辅助检查

  血常规:WBC 12.41×109/L,中性粒细胞百分率77.2%。肝功能:AST 67 U/L。肾功能:Cr 54.1mcmol/L,eGFR 118.77 ml/min/1.73 m2。HbA1c 5.5%。血脂:TC 2.76 mmol/L,TG 1.18 mmol/L,LDL 1.18 mmol/L。TnT 1.9 ng/ml。心电图示前壁心肌梗死。超声心动图示前间隔及部分前壁心肌供血不足,左房略大,三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭不全。

  初步诊断

  1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死,Killips Ⅰ级;2. 高血压病3级,极高危治疗经过

  术前给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg抗血小板,瑞舒伐他汀20 mg qn调脂,美托洛尔25 mg及贝那普利10 mg降压。行冠状动脉造影,于球囊扩张后植入2枚支架,并在植入第2枚支架后,嘱患者口服尼可地尔15 mg,冠状动脉内给予硝酸钠200 mcg,但仍无复流,故采用Sprinter球囊做进一步扩张并继续冠状动脉给予硝酸钠200 mcg,最终冒烟确定血流良好后造影。术后坚持阿司匹林100 mg qd、替格瑞洛90 mg bid及静脉替罗非班抗血小板治疗,瑞舒伐他汀10 mg qd调脂,比索洛尔5 mg qd及贝那普利10 mg qd降压,尼可地尔5 mg tid改善微循环,未见明显不适。

  关键问题解析

  慢血流及无复流是PCI术中常见并发症,一旦发生后果严重,故了解慢血流及无复流定义、机制及治疗方法具有重要意义。Antman定义的慢血流是指在无机械堵塞情况下,造影剂到达罪犯血管远端所需帧数>40帧。TIMI研究定义的无复流是在无机械堵塞情况下,血流速度迅速减慢(TIMI分级至少下降1级)。就机制而言,冠状动脉微循环功能障碍是慢血流及无复流发生的重要机制。因此,可改善微循环的尼可地尔对慢血流及无复流具有较好的治疗效果。大量证据表明,尼可地尔可显著改善PCI慢血流及无复流,并改善患者的左室功能,还有助于减少恶性心律失常及充血性心力衰竭的发生、降低急性冠状动脉综合征死亡率。

 


导师简介


  薛玉生,硕士,第四军医大学唐都医院心脏内科主任医师、教授。1984年毕业于第四军医大学临床医疗系本科,1990年获第四军医大学心血管病专业硕士学位。现兼任陕西省医学会心血管内科专业委员会常委、中国老年保健医学研究会心脏学会常委、陕西省医学会心电生理与起搏学会常委。1990年开始从事心脏病的介入治疗,尤其擅长各种快速心律失常的射频消融治疗和复杂冠心病介入治疗,是国内最早开展房颤射频消融治疗研究人员之一。先后参加过1项全军攻关课题和3项国家自然基金课题的研究,获军队科技进步二等奖2项,参编专著7部,发表论文100余篇。

导师点评


  

  无复流或慢血流现象是指PCI术后心外膜大冠状动脉血管狭窄已解除,但远端的前向血流丧失或明显减慢,导致心肌细胞灌注不能维持的现象。无复流或慢血流可引起组织重构、心律失常、心功能下降、休克等心血管事件,严重影响患者预后。引起无复流或慢血流的原因主要取决于个体差异,可以是遗传先天性的,也可以是后天性的,如高血糖、PCI术中微循环再灌注损伤等。本例急性心肌梗死患者在PCI术后出现了冠状动脉无复流现象,当中使用了尼可地尔成功解除无复流,改善了患者症状。尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂,一方面可以扩张微小冠状动脉,增加冠状动脉血流;另外还可起到类似缺血预适应作用,提高心肌耐缺氧能力,保护心肌。病例中回顾了尼可地尔对于无复流或慢血流影响的循证依据,提示尼可地尔可常规用于预防PCI无复流或慢血流,有助于改善患者心功能,也可改善冠心病患者预后。本例病例诊断准确,治疗得当,逻辑严谨,资料充分,具有分享借鉴意义。