一般情况

　　患者男性，65岁，体型偏胖，主因“晨起头晕头痛伴心悸”入院。患者自述晨起时有头晕、头痛颈项部牵绊感伴心悸。上午、中午、晚饭后自测血压为135/85 mm Hg左右，偶有偏高。既往高血压病史8年，最高达170/110 mm Hg，近2年服用氨氯地平5 mg qd治疗；冠心病病史2年，植入支架1枚。此外，患者有慢性阻塞性肺病（COPD）病史，否认糖尿病及高脂血症病史。吸烟史30余年。

　　体格检查

　　血压146/82 mm Hg。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心率85次/分，律齐，心音低，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。

　　辅助检查

　　心电图及心脏超声未见异常。动态血压提示全天平均血压为132/82 mm Hg，日间及夜间平均血压分别为130/83 mm Hg和136/80 mm Hg。余未见异常。

　　图1. 动态血压监测结果

　　初步诊断

　　1. 高血压病3级；2. 冠心病PCI术后；3. COPD

　　治疗经过

　　患者目前存在的主要问题是血压未达标，心率偏快。遂在患者原有药物氨氯地平5 mg qd基础上，加用比索洛尔5 mg qd治疗。治疗1个月后，患者头晕心慌症状改善，且未新增明显不适。诊室体检显示，血压135/76 mm Hg，心率75次/分；动态血压提示全天平均血压、日间及夜间平均血压分别维持在128/78 mm Hg、130/82 mm Hg和122/72 mm Hg。

　　图2. 1个月后随访动态血压结果

　　文献纵览

　　高血压会带来沉重的疾病负担，是心血管死亡、卒中死亡、高血压心脏病死亡、缺血性心脏病死亡、慢性肾病死亡及全因死亡的重要原因。其中，夜间收缩压可预测死亡及心血管疾病风险，夜间血压增高可增加不良事件风险；清晨血压增高可增加卒中风险。荟萃分析表明，降压可显著改善高血压患者的预后，减少心血管事件、卒中及心血管死亡等的发生。

　　高血压治疗应坚持药理学治疗策略。选择高血压药物治疗时应考虑药物对心血管危险因素的影响、患者有无亚临床器官损害/心血管疾病/肾病、可能限定特定类型药物使用的其他疾病、其他情况下可能的药物相互作用、药物成本及既往应用经验。抗高血压药物的治疗效果与血压下降程度直接相关。若不存在强制指征，五大类抗高血压药物均适用于患者的初始药物治疗。

　　对高血压患者而言，除了要积极降压，还需控制和稳定心率。研究发现，心率是与血压水平相关性最强的参数之一。一般来说，原发性高血压患者的静息心率会明显增加。而心率增快是高血压患者心血管事件及死亡的独立危险因素。有研究显示，心率增快40次/分，高血压患者的全因死亡风险可增加2倍以上。SYST-EUR研究显示，老年高血压患者心率达到74~75次/分，即可呈现死亡率增加趋势；INVEST研究表明，合并冠心病的高血压患者心率与不良预后呈J型曲线相关，心率>75次/分会出现不良事件增加趋势。进一步研究发现，与日间心率相比，夜间心率与高血压患者心血管预后的相关性更高，是心血管事件更好的预测因素。因此，控制血压及心率，尤其是夜间及清晨血压和心率，对改善高血压患者的预后至关重要。

　　在众多抗高血压药物中，β受体阻滞剂具有控制血压及心率的双重作用。根据对β1受体及β2受体的选择性不同以及是否具有α受体阻断作用，β受体阻滞剂可分为A、B、C三大类。其中，A类可非选择性阻断β1受体和β2受体，B类可选择性阻断β1受体，C类可在非选择性阻断β1及β2受体基础上阻断α受体。在众多β受体阻滞剂中，比索洛尔是目前国内β1选择性最高的。研究发现，与临床常用的美托洛尔相比，比索洛尔降压疗效更显著，控制心率作用更优。旨在探索血压及心率24小时有效控制优选方案的CREATIVE研究，从中国7家三甲医院入选186例诊室静息心率≥70次/分的轻中度高血压患者，将其随机分为比索洛尔组与美托洛尔组，进行了长达3个月的干预和随访。结果发现，与美托洛尔相比，比索洛尔能更有效降低最后4小时平均动态心率及最后4小时平均动态血压，对不同时段收缩压及舒张压的控制作用相当，但对不同时段心率的控制作用更优。

　　个人体会

　　控制血压、心率，尤其是夜间及清晨血压及心率，可显著改善患者预后。β受体阻滞剂尤其是选择性更高且副作用较小的β1受体阻滞剂是控制血压及心率的良好选择。实践证明，β1受体阻滞剂比索洛尔可更好地控制清晨血压及心率，改善患者症状且无明显副作用。