一般情况

　　患者女性，84岁，主因“反复咳嗽咳痰10余年，心悸、气促、浮肿2年，加重半月”入院。既往有高血压、心力衰竭（心衰）、心房颤动病史；长期使用施慧达降压，间断使用利尿剂控制心衰，就心房颤动而言，未应用β受体阻滞剂和华法林，使用“硫酸氢氯吡格雷50 mg qd”抗血小板治疗。

　　体格检查

　　体温36.2℃，血压180/90 mm Hg。嗜睡，颈静脉怒张，颜面部水肿，双下肢凹陷性水肿。听诊双肺呼吸音清，可闻及明显湿啰音。心率150次/分，律绝对不齐。

　　辅助检查

　　血常规：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞81.7%。血生化：白蛋白30.6 g/L，肌酐170 μmol/L，K+ 6.5 mmol/L。心肌标志物：肌钙蛋白I 0.434 ng/ml。BNP 1650 ng/L。血气分析：PH 7.09，PaO2 65 mm Hg，PaCO2 100 mm Hg。胸部CT：左肺下叶炎症，右肺上叶斑片影。心电图：心房颤动，心率150次/分。超声心动图：左房增大（42×59 mm），左室舒张功能减退，左室舒张末期内径43 mm，射血分数58%。

　　入院诊断

　　1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭；2. 肺部感染；3. 快心室率心房颤动；4. 慢性心衰，心功能Ⅳ级；5. 急性肾功能不全；6. 高钾血症；7. 高血压病

　　治疗策略

　　1. Ⅱ型呼吸衰竭：抗感染、止咳化痰解痉及呼吸机辅助治疗；2. 心衰：利尿、扩血管、强心治疗；3. 心房颤动：控制心率及抗凝治疗；4. 高钾血症：降血钾治疗。

　　治疗经过

　　在临时给予西地兰0.2 iv，呋塞米针20 mg iv，吗啡3 mg im及0.9%NS 48 ml +硝酸甘油10 mg 2ml/h治疗的基础上，长期坚持泰嘉50 mg qd、左旋氨氯地平2.5 mg qd、呋塞米20 mg bid、螺内酯20 mg qd及地高辛0.125 mg qd治疗。

　　治疗1天后，患者心悸气促及水肿稍有好转，血压降至147/68 mm Hg，心率降至105次/分，血钾降至4.0 mmol/L，PaCO2降至53 mm Hg，但血肌酐仍高达176 μmol/L。

　　治疗10天后，患者症状基本缓解，复查胸片可见呼吸道感染得到控制；血压降至136/61 mm Hg，心率降至82次/分，血肌酐降至89 μmol/L，血钾仍维持在4.0 mmol/L，PaCO2稳定维持在53 mm Hg。BNP降至137 ng/L。遂停用地高辛，改用比索洛尔2.5 mg qd。治疗后患者病情稳定，血压进一步降至122/78 mm Hg，心率降至78次/分。遂出院，嘱其坚持呋塞米20 mg qd、螺内酯20 mg qd、比索洛尔2.5 mg qd及氯吡格雷50 mg qd治疗。

　　转归

　　出院1个月后门诊随访，患者未诉明显不适，心率76次/分。将呋塞米及螺内酯用量减半，将比索洛尔用量加倍，继续随诊。

　　指南复习及文献荟萃

　　2014 COPD急性发作（AECOPD）中国专家共识指出，AECOPD患者在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意控制心衰或合并左室功能不全时可考虑应用强心剂治疗。2015年ESC心衰指南强调，对于因慢性心衰失代偿而出现心衰加重的患者，在血液动力学稳定后应尽力启动具有循证证据的口服药物治疗。至于COPD患者能否使用β受体阻滞剂？2015 COPD全球防治倡议明确指出，心血管疾病（CVD，包括缺血性心脏病、心衰、心房颤动及高血压）是COPD的主要合并症，也是COPD最常见和最重要的合并症。

　　心脏和肺部疾病有重叠症状，且两者风险因素的相关性比较复杂，肺功能降低与心脏功能降低相关。死于COPD的患者，常常合并多种疾病，尤其是心脏疾病。芬兰一项研究提示，在所有COPD患者中，有30%死于单纯COPD，37.3%死于心血管事件。CVD是COPD的主要合并症，以缺血性心脏病、心衰、心房颤动和高血压最为常见。荷兰一项研究对2230例COPD患者平均随访7.2年发现，不论是否合并CVD，β受体阻滞剂可显著降低总死亡率及COPD恶化率。对于CVD合并COPD的患者，使用β受体阻滞剂的临床益处明显超过治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者亦如此，因此，β受体阻滞剂在该类患者中具有应用指征。对于不合并CVD的COPD患者，长期应用β受体阻滞剂可能会通过上调肺部β受体密度而改善气道反应性。有研究发现，具有心脏选择性的β受体阻滞剂可使合并及不合并心衰的COPD患者急性加重风险分别降低55%和21%。未来需开展更多研究以证实心脏选择性β受体阻滞剂是否具有心肺双重保护作用。在众多心脏选择性β受体阻滞剂中，由于药物吸收代谢等因素的影响，比索洛尔的安全性更高，药物使用更精准，是不错的选择。