尼可地尔改善冠状动脉血流病例分享

赵子文 1923

作者简介


  赵子文,男,福建医科大学附属协和医院心血管内科,医学博士,主治医师,主要方向是冠心病介入诊疗。发表多篇SCI论文,主持福建省自然科学基金1项,参编学术专著1部。

病例分享


  

  病例分享1

  一般情况

  患者男性,57岁,主因“反复胸闷痛2个月”入院。患者2个月前无明显诱因出现活动后胸闷痛,位于胸骨后,呈压榨感,范围约一巴掌大小,无向他处放射,无面色苍白、大汗淋漓,每次发作持续10~30分钟,休息后可缓解,每周发作2~3次。既往吸烟30多年,约1包/天。

  体格检查

  脉搏78次/分,血压130/80 mm Hg。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音清晰,无病理性杂音,双下肢无水肿。

  辅助检查

  肌钙蛋白I 0.030 ng/ml。生化+心肌酶:LDL 2.52 mmol/L,HDL 1.39 mmol/L,肌酐72.0 μmol/L,尿酸682 μmol/L,CK-MB 17.6 u/L。NT-proBNP 50 pg/ml,OGTT 2h血糖5.22 mmol/L。心电图示窦性心动过缓,完全性右束支阻滞。超声心动图未见节段性室壁运动异常,可见左室舒张功能减退,LVEF 60.7%。

  初步诊断

  冠心病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅰ级

  诊疗经过

  给予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,可定10 mg qn、洛丁新5 mg qd及倍他乐克23.75 mg qd治疗。治疗2天后行冠状动脉造影。在前述治疗基础上,加用尼可地尔5 mg tid及低分子肝素钙0.3 ml皮下注射q12h。新方案治疗8天后再次行冠状动脉造影,顺利对前降支实施PCI。术后继续坚持阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,可定10 mg qn、洛丁新5 mg qd、倍他乐克23.75 mg qd治疗及尼可地尔5 mg tid治疗。患者规律服药,随访至今,未再出现胸闷痛。

  病例分享2

  一般情况

  患者男性,78岁,主因“胸闷痛、气促2年,加重15天”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷痛,位于胸骨后,呈压榨性,范围约一巴掌大小,无向他处放射,无面色苍白、大汗淋漓,每次发作持续10~30分钟,休息后可缓解,发作时伴气促,每周发作2~3次。近15天,上述症状加重。既往2型糖尿病病史2年,平素血糖控制不佳;吸烟10余年,10支/天,已戒烟30年。

  体格检查

  脉搏82次/分,血压158/86 mm Hg。听诊双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量细湿啰音。心率88次/分,律齐。双下肢轻度凹陷性水肿。

  辅助检查

  肌钙蛋白I 0.006 ng/ml;生化+心肌酶:LDL 1.76 mmol/L,HDL 1.49 mmol/L,肌酐105 μmol/L,尿酸315 μmol/L,CK-MB 6.4 u/L。NT-proBNP 1313 pg/ml,糖化血红蛋白6.3%。超声心动图示左室舒张末径40.7 mm,LVEF 64.9%;三尖瓣Ⅱ+度反流伴轻度肺动脉高压;左室舒张功能减退。

  初步诊断

  冠心病;不稳定型冠心病;心功能Ⅱ级;2型糖尿病

  治疗经过

  给予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,立普妥20 mg qn、雅施达4 mg qd、倍他乐克23.75 mg qd及瑞易宁10 mg qd治疗。治疗9天后行冠状动脉造影。予硝普钠冠状动脉内注射,在前述治疗基础上加用尼可地尔5 mg tid及低分子肝素钙0.3 ml皮下注射q12h。新方案治疗2周后,再次行冠状动脉造影,顺利行回旋支及前降支PCI。术后继续坚持阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,立普妥20 mg qn、雅施达4 mg qd、倍他乐克23.75 mg qd及尼可地尔5 mg tid治疗。患者规律服药,随访至今未再发胸闷痛。

  个人体会

  微血管功能障碍是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。钾通道开放剂尼可地尔具有独特的双重作用机制,可通过开放KATP通道及类硝酸酯作用有效改善冠状动脉微循环,发挥抗心绞痛作用,进而显著改善冠心病患者的预后。

 


导师简介


  彭亚飞,男,福建医科大学附属协和医院心血管内科,副教授、主任医师、医学博士、硕士研究生导师,福建医学会心血管分会委员。长期从事心血管疾病临床工作,对心血管疾病诊治有丰富的经验。擅长冠心病介入诊疗、心律失常射频消融治疗及危重病症的抢救。

导师点评


  

  该病例病史资料完整,辅助检查完备,诊断明确,冠状动脉造影证实患者前降支重度狭窄合并右冠慢血流。右冠慢血流的原因考虑与冠状动脉微循环障碍有关,此时介入医生如果着手处理前降支病变会面临一定风险,因为患者冠状动脉微循环存在一定障碍,处理前降支病变时容易发生因微循环障碍导致的无复流,而如果前降支出现无复流而右冠又是慢血流的状态,患者在手术过程中很有可能出现症状甚至血液动力学不稳定。因此,经治医师决定先在病房在内科保守治疗几天后再行前降支介入治疗。在后续的内科治疗中,除了加强抗凝抗血小板外,经治医师还选择尼可地尔这一具有改善冠状动脉微循环作用的药物。治疗9天后的冠状动脉造影发现,右冠的血流状态明显好转,证明了尼可地尔确实能够通过改善冠状动脉微循环而改善冠状动脉血流状态。在右冠血流明显好转的情况下,经治医师顺利实施了前降支PCI。后续随访过程中,患者未再出现胸闷痛症状。整个病例逻辑清晰,处理得当,患者转归好,证明了尼可地尔在冠心病心绞痛患者中的应用价值。