患者男性，53岁，主因“反复胸闷胸痛4年余，加重半年”入院。

　　现病史

　　4年余前，患者无明显诱因下出现反复左胸前区闷痛不适，不甚剧，可持续数小时后自行缓解，冬天或天冷时较明显，自述与活动及进食无明显相关，未予重视。半年前，患者上诉症状较前加重，几乎每天都有不同程度发作，最长可持续半天左右，以白天多发。

　　既往史

　　高血压病史5年余，血压最高达150/100 mm Hg，平时自服硝苯地平10 mg bid治疗，血压控制不稳定。否认糖尿病病史，无烟酒嗜好，否认早发冠心病家族史。

　　体格检查

　　体温37.5℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血压146/95 mm Hg。神志清，精神可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，双下肢无明显浮肿。

　　辅助检查

　　血常规未见明显异常。生化：肝肾功能电解质正常；LDL-C 1.55 mmol/L，FBS 6.53 mmol/L。心肌酶谱+TNI定量正常。静息心电图及胸片未见异常。运动平板试验阳性。超声心动图示左室舒张功能减退，EF 65%。

　　入院诊断

　　1. 胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？反流性食管炎？心脏神经症？2. 高血压病3级（极高危组）

　　诊疗经过

　　入院后行冠状动脉造影未见异常，患者胸痛原因首先考虑冠状动脉微血管病变。给予阿司匹林肠溶片100 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、比索洛尔5 mg qd及尼可地尔5 mg bid治疗后，患者症状显著改善，遂出院，且出院后坚持上述药物治疗。

　　病情转归

　　出院1个月后，患者仍诉偶有左胸前区闷痛不适，不甚剧，症状较前无明显好转，持续数小时至半天不等，天冷时较明显。门诊随诊血压为142/88 mm Hg，心率81次/分，复查运动平板试验阳性。将比索洛尔用量加至10 mg qd，嘱患者监测血压及心率并定期门诊随访。

　　2周后，患者仍诉偶有左胸前区闷痛不适，不甚剧，但症状较前有所好转，每周发作2~3次，最长持续时间缩短至2~3小时且可自行缓解，无头痛、头晕等不适。血压控制在125/80 mm Hg，心率维持在60次/分左右。继续坚持比索洛尔10 mg qd和尼可地尔5 mg bid治疗。

　　1个月后，患者仍偶有左胸前区闷痛不适，症状较前明显好转，近4周来共发作3次，最长持续约2小时后自行缓解；血压控制在120/80 mm Hg左右，心率控制在62次/分左右。继续坚持前述治疗方案。

　　个人体会

　　2013 ESC指南对稳定性冠状动脉疾病（SCAD）进行了重新定义，认为SCAD不仅包括动脉粥样硬化狭窄，还应考虑微血管功能障碍及冠状动脉痉挛所致的由运动或应激引起的胸部症状。与固定或动态的心外膜冠状动脉狭窄及局灶性或弥漫性心外膜冠状动脉痉挛一样，冠状动脉微血管功能障碍是SCAD的基本发病机制之一。冠状动脉微血管病变发病率高，发病隐匿，治疗率低，预后较差。该类病变以冠状动脉微血管功能障碍为特点，PCI不能处理，目前尚缺乏有效治疗措施。

　　指南推荐的冠状动脉微血管病变治疗措施包括：①控制危险因素；②传统抗心绞痛药物：β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂；③新型抗心绞痛药物：尼可地尔、雷诺嗪、ACEI类药物及伊伐布雷定；④减缓伤害性感受的药物：黄嘌呤类药物、三环类抗抑郁药；⑤对顽固性心绞痛，可考虑SCS及EEC等介入治疗。

　　在上述干预措施中，β1受体阻滞剂是冠心病治疗的基石。与其他β受体阻滞剂相比，比索洛尔具有三大优势。第一，具有较高的β1受体选择性，降压疗效及改善预后作用更好且对糖脂代谢及肺功能无影响。第二，具有水脂双溶性，生物利用度较高，用药量小，副作用小；半衰期长，可有效控制晨峰危险，降低心血管危险事件。第三，可通过肝肾平衡清除，在轻中度肝肾功能损害患者中应用时无需调整剂量。K通道开放剂尼可地尔具有独特双重机制，一方面可开放KATP通道，扩张微小冠状动脉，增加缺血区氧供，模拟缺血预适应，保护心肌；另一方面具有类硝酸酯作用，可扩张大冠状动脉和容量血管，降低前负荷。IONA研究及JCAD研究均为尼可地尔治疗微血管功能障碍心绞痛提供了证据支持。因此，对于微血管功能障碍心绞痛，新指南推荐使用β受体阻滞剂和尼可地尔治疗。指南认为，β受体阻滞剂可有效控制心绞痛的症状，是微血管功能障碍心绞痛的一线选择；尼可地尔也可用于治疗微血管功能障碍心绞痛。此外，尼可地尔与β1受体阻滞剂比索洛尔联用治疗冠状动脉微血管病变，可显著改善患者预后，为患者带来新希望。