患者男性，57岁，主因“胸痛23天”入院。

　　现病史

　　患者于23天前无明显诱因下突感较剧烈胸痛，呈压榨样，并向双侧肩背部放射，伴乏力、出汗等症状。被当地医院诊为“急性心肌梗死”，经治疗（具体不详）病情平稳，为进一步诊治入我院。

　　既往史

　　高血压4年，血压最高达180/100 mm Hg，现用“拉西地平1片qd，培哚普利1片qd”，血压控制可。有吸烟及饮酒史，余无特殊。

　　体格检查

　　血压110/70 mm Hg。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余（-）。

　　辅助检查

　　总胆固醇3.63 mmol/L，LDL-C 1.94 mmol/L，甘油三酯3.43 mmol/L。心肌酶、肌钙蛋白、血/尿/便常规、血糖、甲功等均未见异常。胸片未见异常。超声心动图示左室内径50 mm，后壁、下壁、侧壁运动减弱，LVEF 37%。

　　入院诊断

　　1. 陈旧性非ST段抬高心肌梗死 心功能Ⅱ级；2. 高血压病3级 极高危

　　诊疗经过

　　入院后予以阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、低分子肝素4000 U皮下注射q12h、阿托伐他汀20 mg qn、培哚普利4 mg qd、美托洛尔47.5 mg qd、曲美他嗪20 mg tid药物治疗。冠状动脉造影示左主干未见明显狭窄，LAD近中段狭窄20%，LCX中段狭窄95%，RCV中远段长病变，最狭窄处约50%。遂于LCX最狭窄处植入支架1枚；支架术后见血流较缓慢，TIMI 2级。加用尼可地尔5 mg qd以缓解PCI术后慢血流，患者胸痛发作明显减少，未发生严重心血管不良事件。

　　病情转归

　　出院8个月后，患者再发胸痛，于外院诊断为“急性下壁心肌梗死”，经抗栓等治疗后好转，后前往我院进一步治疗。入院检查甘油三酯增高，超声心动图示左室内径53 mm，左室壁增厚、左室后壁、下壁运动减弱，LVEF 43%。冠脉造影示LAD近中段不规则，中段可见心肌桥，收缩期狭窄50%；LCX近中段可见支架影，支架内狭窄30%，TIMI 3级；RCA中远段狭窄50%。遂将调脂治疗方案改为血脂康与依折麦布联用，改用替格瑞洛替代氯吡格雷与阿司匹林联用抗栓，并继续前述治疗。患者病情缓解，症状改善。

　　个人体会

　　PCI是严重冠状动脉狭窄的一线选择。心肌梗死患者大多存在冠状动脉微血管病变，容易出现PCI术后无复流/慢血流。而PCI术后无复流/慢血流可显著增加患者左室功能不全、主要心脑血管不良事件、心肌梗死及死亡等发生风险。就机制而言，PCI术后发生微血管栓塞及微血管功能改变是导致无复流/慢血流的重要机制，故预防和治疗PCI术后无复流/慢血流是保障PCI成功的重要难题。但是，PCI及传统冠心病二级预防药物并不能改善冠状动脉微血管病变。

　　KATP通道是调节微血管功能的重要环节，故KATP通道开放剂尼可地尔可有效缓解PCI术后慢血流。研究发现，术前应用尼可地尔可显著减少PCI术后慢血流发生。实际上，尼可地尔具有独特的双重作用机制，可开放血管平滑肌KATP通道，扩张微小冠状动脉，缓解心绞痛症状；同时可改善PCI术后慢血流情况，具有心脏保护作用。英国非ST段抬高急性冠状动脉综合征防治指南推荐，其可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂联用减少不稳定性心绞痛患者的心绞痛、心肌缺血及心律失常的发作次数（Ⅰb）。2011年日本心肌梗死二级预防指南认可了其心脏保护作用，认为应用尼可地尔可改善心绞痛症状，缓解心肌缺血；且长期尼可地尔治疗可改善稳定性心绞痛患者的预后。2006年ESC稳定性心绞痛防治指南也指出，除抗心绞痛外，尼可地尔还具有心脏保护作用。IONA研究显示，在传统治疗基础上，与安慰剂相比，尼可地尔可显著降低稳定性心绞痛患者主要冠状动脉事件的发生率。另需强调，尼可地尔具有良好的安全性，其头痛发生率非常低。