脉压双达标,防患于未然

王翔凌 1526

作者简介


  王翔凌,博士、主治医师,2002年毕业于西安交通大学临床医学专业,2012年获得北京大学临床医学博士学位。目前在北京医院心脏内科工作,能熟练掌握心内科的常见病、多发病的诊断和治疗,主要研究方向为高血压发病机制及相关疾病。

病例分享


  

  患者女性,56岁,主因“间断头胀、头昏伴血压升高2年”入院。

  现病史

  患者自2年前开始间断出现头胀、头昏,无肢体活动障碍、视物模糊,无阵发心悸等不适,偶有下肢浮肿。自测血压最高达200 / 80~90 mm Hg,曾口服奥美沙坦20 mg qd治疗,血压控制在160~170 /80 mm Hg左右。

  既往史

  有高脂血症病史,喜高盐饮食,围绝经期,否认糖尿病、冠心病及脑卒中病史及高血压家族史。否认过敏史。

  体格检查

  身高159 cm,体重70 kg,BMI 27.7 kg/m2。血压180/80 mm Hg。双肺(-);心率78次/分,律齐,心音可,未闻及杂音,双下肢不肿。

  初步诊断

  1. 高血压病3级,极高危;2. 高脂血症;3. 肥胖

  辅助检查

  血常规:WBC 4.57×109/L、Hb 162 g/L、PLT 362×109/L。生化:ALT 44 U/L↑、AST 32 U/L、GGT 55 U/L↑,HCY 22.33 μmol/L↑、GLU 6.4 mmol/L↑、UA 248 μmol/L,TC 7.47 mmol/L↑、TG 2.97 mmol/L↑、LDL-C 5.57 mmol/L↑、HDL-C 1.26 mmol/L,Cre 57 μmol/L、CK 49 U/L。尿常规:GLU 1.7 mmol/L、蛋白0.5 g/L、OB少量/Hp、LEU 0~2/Hp。尿蛋白/尿肌酐:28.58 mg/mmol↑。心电图:胸导联R波递增不良,V4~V6 ST段压低。双肾动脉超声未见异常。超声心动图示左室舒张功能减低。

  修正诊断

  1. 高血压病3级,极高危,蛋白尿;2. 胸闷待查:冠心病?3. 空腹血糖调节受损;4.高脂血症;5. 高同型半胱氨酸血症;6. 肝功能异常。

  诊疗经过

  1. 评估完善相关检查以除外继发性高血压,了解危险因素及心脑肾等靶器官受损及合并疾病情况;2. 积极改变不良生活方式(低盐低脂饮食、运动、减重),自我监测血压、心率;3. 药物治疗,在阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀调脂基础上,积极降压以期尽早达标(硝苯地平30 mg qd、奥美沙坦20 mg qd、吲达帕胺2.5 mg qd及卡托普利6.25~12.5 mg prn)。

  治疗1周后,患者仍诉头胀,活动后感背部不适,持续数分钟,休息可缓解;下肢浮肿减轻,血压控制在123~155 / 80~94 mm Hg,心率控制在75~92次/分。追问发现,患者夜间打鼾明显。遂在坚持改善生活方式及血压、心率和血糖监测基础上,调整药物治疗方案(停用硝苯地平和吲达帕胺,加用氨氯地平、比索洛尔、叶酸、硝酸甘油,并实施保肝治疗),进一步行运动平板试验、检测餐后2小时血糖。运动平板试验中,患者因无力提前终止,结果可疑阳性。血压控制在110~140 / 70~80 mm Hg,心率控制在57~69次/分。治疗后,患者未诉胸闷、背痛及头胀;但停用吲达帕胺后下肢浮肿明显,患者自行加用2日吲达帕胺;在此期间,患者血压控制在120~130 /70 mm Hg,心率控制在60次/分左右。复查可见同型半胱氨酸降至15.8 μmol/L,尿常规、肝功及血脂等均降恢复正常;甲功及血钾未见异常。遂继续维持前述治疗方案。

  个人体会

  治疗高血压时,除监测血压水平外,还应评估患者的心率及危险因素、靶器官损害及合并症等总体心血管风险。对于心血管风险高危或心率增快的高血压患者,选择降压药物时应兼顾心率管理、危险因素控制、靶器官保护及合并症的治疗。

  鉴于交感神经过度激活是高血压及其并发症的重要发生机制,心率是反映交感神经活性的重要标志,心率增快与高血压患者事件风险增加息息相关,与心绞痛的发生和严重性以及更常见的局部缺血独立相关,是冠心病患者总死亡率及心血管死亡率的预测因素。INVEST研究表明,心率>75次/分时,合并冠心病的高血压患者不良事件发生率会开始增加。VALUE研究显示,心率较快的患者即使血压得到良好控制,其心血管事件发生率也明显高于心率较慢者。这提示,只有血压和心率实现双重控制才能更有效地降低剩余心血管风险,最大化减少心血管事件。正因如此,对于高血压患者,我们需在监测血压的同时监测心率,力争做到血压和心率的双达标。ESH/ESC高血压指南明确推荐,在测量血压的同时应测量心率,并将血压及心率检测结果相结合,因为静息心率是包括高血压在内等状况下心血管疾病或致死性事件的独立预测因子。2015 ACC/AHA/ASH冠心病高血压患者治疗的科学声明进一步明确推荐β受体阻滞剂作为冠心病患者高血压治疗的首位选择。中国发布的《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》指出,高血压治疗应在降压的同时常规监测并控制心率,当心率>75次/分时应开始控制治疗,并维持目标心率为60~75次/分。若患者能够耐受β受体阻滞剂,应逐渐增加其应用剂量。

  在众多β受体阻滞剂中,比索洛尔对β1受体的选择性更高,故对糖脂代谢无明显影响且不显著增加气道阻力,不良反应更少,适用人群更广泛。此外,其可有效平稳血压,精准控制心率,减少心绞痛发作,减轻心肌缺血负荷,改善患者预后。另外,其在高血压、冠心病及心力衰竭患者中应用有效改善心血管预后的循证证据丰富。总的来说,比索洛尔是高血压患者尤其是合并冠心病的高血压患者实现血压及心率双重达标及预后显著改善的良好选择。

 


导师简介


  刘蔚,主任医师,医学博士,硕士生导师。北京医院心内科高血压研究室主任。主要从事高血压及相关心血管疾病的基础和临床防治工作,长期担任国家领导人的医疗保健工作。主要学术任职:中华医学会心血管病分会高血压学组委员;中国高血压联盟理事;中国医师协会高血压专业委员会委员;北京医师协会高血压专家委员会常务委员。担任《中华高血压杂志》、《Hypertension》中文版等杂志的编委。曾获北京市科学技术奖一等奖;主持国家及省部级课题多项;在各种刊物上发表学术论文数十篇,主译和参与著书多部。

导师点评


  

  原发性高血压的诊断和治疗思路

  临床上,高血压病有较高的发病率和患病率,是心脑血管疾病的重要危险因素,积极控制血压,可以降低心血管疾病的发病率和死亡率。高血压病也是一种心血管综合征,常常伴随多种危险因素、靶器官损害和临床伴随疾病。对于高血压病的诊断,应在评估血压水平的同时,排除继发性高血压,并筛查危险因素和靶器官损害,及时诊断伴随疾病。因此,高血压病的治疗应在生活方式干预的基础上,根据每例患者的临床特点选择个体化的治疗方案。对于有糖脂代谢异常和蛋白尿的高血压患者,肾素血管紧张素系统抑制剂是很好的选择;对于合并有高交感兴奋、冠心病、心力衰竭的高血压患者,β受体阻断剂是最佳选择;在老年高血压患者中,钙拮抗剂和利尿剂是常用药物。本病例正是根据患者的临床特点,积极评估了患者的血压水平,完善了相关检查以排除继发性高血压,并评估了靶器官损害及可能的伴随疾病。治疗上,在生活方式干预的基础上,选择了个体化的药物治疗方案。经过上述治疗,患者的血压水平达标,危险因素得到控制,蛋白尿逆转。