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陶枫 1471

作者简介


  陶枫,绍兴第二医院心内科主治医师。2002年毕业于温州医学院,目前就读于浙江大学医学院在职研究生,2002~2007年在绍兴第二医院住院医生,2007年至今为绍兴第二医院心内科医生,主攻冠心病、冠状动脉介入及心内电生理。现任绍兴市电生理协会秘书,2014年在浙江医科大学附属第二医院心内科进修,多次在省市演讲比赛中获奖。

病例分享


  

  一般情况

  患者男性,53岁,主因“突发胸痛6小时”入院。患者6小时前无明显诱因突发胸痛,呈压榨性疼痛,伴大汗淋漓,持续时间较长,无明显胸闷气促,无心悸、咯血。既往无高血压及糖尿病等。有吸烟史,约20支/天。

  体格检查

  体温37℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压112/68 mm Hg。颈静脉无怒张,心界扩大,心率80次/分,心律齐,心音中等,杂音未闻及。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。双下肢无浮肿。

  辅助检查

  肌酸激酶1799 U/L,肌酸激酶-MB 93 U/L,乳酸脱氢酶374 U/L,羟丁酸脱氢酶355 U/L。血清肌钙蛋白I 5.12 ng/ml。B型钠尿肽正常。其余化验检查未见异常。急诊心电图示窦性心律,频发室性早搏,部分异常Q波,部分ST段弓背向上抬高,提示急性前间壁心肌梗死。

  诊疗经过

  行冠状动脉造影示左主干血流通畅,未见明显狭窄;前降支中段狭窄95%伴血栓,TIMI血流2级;回旋支无明显狭窄,TIMI血流3级;右冠状动脉中段弥漫性狭窄50%伴严重钙化,TIMI血流3级。征求家属意见后在前降支中段行支架植入术,术后给予拜阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd抗血小板;达肝素针5000 iu ih q12h抗凝;瑞舒伐他汀10 mg qn调脂,倍他乐克25 mg bid改善心肌缺血;泮立苏40 mg qm护胃。患者症状改善,病情好转,遂出院。出院带药为:拜阿司匹林100 mg qd,氯吡格雷75 mg qd,瑞舒伐他汀10 mg qn,倍他乐克25 mg bid,泮立苏40 mg qm。

  病情转归

  出院2个月后,患者无明显诱因下出现胸闷心悸,心悸时胸闷加重,并有双下肢紧抽感,伴头胀,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无肢体障碍。急诊就诊示肌钙蛋白0.24 ng/ml;心电图示窦性心律,部分异常Q波,部分ST段弓背向上抬高,部分T波改变。入院后超敏C反应蛋白34.5 mg/L,r-谷氨酰基转移酶138 U/L,葡萄糖6.90 mmol/L,尿酸440 μmol/L,脂蛋白a 572 mg/L,乳酸脱氢酶237 U/L,羟丁酸脱氢酶217 U/L,肝肾功能、电解质、血脂、CK及CK-MB无异常;TSH 0.2216 mIU/L,FT3及FT4无异常。血常规示白细胞增高,粒细胞比例增高;B型钠尿肽191.0 ng/L,凝血谱无异常。于头孢美唑针2.0 g静滴bid抗感染,继续予以FDP针;采用桂哌齐特针改善循环;拜阿司匹林及氯吡格雷抗血小板;瑞舒伐他汀调脂;倍他乐克改善心肌缺血,减轻心肌耗氧,泮立苏护胃;单硝酸异山梨酯扩冠。治疗后,患者情况好转出院。嘱注意休息,预防感染;忌烟酒,适当运动;定期门诊复查心电图、肝肾功能、血脂及电解质等;如有不适及时就诊。此次出院后,患者仍经常出现胸部闷痛,其每次胸闷发作时均伴有心跳加快。遂停用倍他乐克,改用比索洛尔10 mg qm。但患者仍再发胸闷伴心跳加快,故增加至最大剂量20 mg/d,最终维持在10 mg/d。患者心率显著降低,胸闷明显减少。

  个人体会

  β受体阻滞剂在稳定型心绞痛治疗中具有重要作用。根据《2002年ACC慢性稳定型心绞痛指南》β受体阻滞剂(强调维持剂量如下:美托洛尔100~400 mg/d、比索洛尔10 mg/d、阿替洛尔50~200 mg/d)的应用理念和管理模式实施,强调心率达标,静息心率55~60次/分,部分重症者应<50次/分。但是,目前我国β受体阻滞剂的应用欠缺规范,起始剂量普遍偏小,较少实行剂量递增、心率达标率低,同时人们对β受体阻滞剂的安全性充满顾虑。未来,有必要加强对β受体阻滞剂治疗稳定型心绞痛的认识及治疗规范性。

 


导师简介


  唐欧杉,绍兴市第二医院心内科主任。1996年毕业于浙江医科大学临床医学系,2002年获得浙江大学医学院硕士学位,1996~2006年浙江绍兴第二医院心内科住院医师、主治医师,2007年至今浙江绍兴第二医院心内科副主任医师。2002年浙江医科大学附属第二医院心内科进修,2006年上海复旦大学附属中山医院心导管室进修。

导师点评


  

  首先,这套幻灯做得十分美观,演讲者思路清晰,题目新颖,比较吸引人,从一开始的广告语引出幻灯主题,而整个病例也围绕着这个主题。此病例观点十分清晰明确,认为控制一定范围内的大剂量β受体阻滞剂能使患者最终受益。

  本例患者主要临床特点是在做了急诊冠状动脉介入后仍反复出现胸闷胸痛。很多接受冠状动脉介入治疗的患者,手术做得很好,但后续的管理及治疗更为重要,这才能够真正体现手术效果。本例患者反复的心绞痛发作,用了硝酸甘油、麝香保心丸以及改善神经功能的药物都未能明显改善患者病情,考虑到患者每次发作时会有心跳加快,可能是交感神经兴奋所致,心跳加快影响了冠状动脉供血,故诊断为不稳定性心绞痛。观点十分明确,患者不稳定性心绞痛发作的原因是心率未控制好,β受体阻滞剂的用量不足。为了缓解患者的交感神经兴奋,我们给予其每天服用10 mg比索洛尔,1周后胸闷再发伴心跳加快。在这基础上,我们把比索洛尔剂量调整到了20 mg,即早晚各10 mg。待患者病情稳定后,再调整到10 mg,病情比较稳定。该患者良好的治疗效果体现了比索洛尔对交感神经兴奋有良好的改善作用。另外,结合我们自身的临床经验,有效把控药量。当患者病情稳定后,需根据说明书治疗。

  最后一点不足之处是,加大β受体阻滞剂用量时应密切观察患者病情,观察双肺底湿啰音是否增多,或再复查心超,这样可能对患者管理更为详细。