患者女性，57岁，主因“反复胸闷胸痛、乏力2年，加重半个月”入院。

　　现病史

　　患者近2年无明显诱因反复出现胸闷、胸痛，持续约2~3分钟，休息后可自行缓解，伴乏力。无反酸烧心、无恶心呕吐，长期口服“养心丸”对症治疗。半月前患者劳累后上述不适加重，于当地诊所口服“立普妥、倍他乐克、消心痛”后出现头晕头痛，为进一步诊治收入我科。患者此次发病以来无发热，无恶心呕吐，无反酸烧心，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，饮食睡眠及二便正常，体重较前下降2 kg。

　　既往史

　　高血压病史2年，血压最高达150/110 mm Hg，未规律口服降压药。

　　个人史

　　否认吸烟饮酒史。

　　家族史

　　母亲患有高血压、冠心病。

　　体格检查

　　体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压140/100 mm Hg。神清语明。听诊双肺未闻及干湿啰音。心音纯，心律齐，未闻及异常心音及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，输尿管区无压痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。

　　辅助检查

　　入院心电图示窦性心律，T波异常，可能是前壁心肌缺血。化验肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血五项、脑钠肽、钾钠氯均未见异常。数字胸片检查示心影增大。动态心电图示窦性心律，下壁及侧壁ST段下移，间歇性侧壁T波低平。超声心动图示室间隔增厚，主动脉瓣退行性病变伴轻度反流，主动脉硬化，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常，LVEF 59%。冠状动脉CT示前降支近端非钙化斑块伴轻度狭窄，右冠状动脉近段及中间支近段钙化斑块伴轻度狭窄。

　　入院诊断

　　1. 冠心病 不稳定性心绞痛；2. 高血压病3级 极高危

　　治疗经过

　　入院后给予拜阿司匹灵100 mg qd po、泰嘉75 mg qd po、立普妥20 mg qn po、雅施达4 mg qd po、万爽力20 mg tid po、左卡尼汀3.0 qd ivgtt治疗。治疗1周后，患者不适症状缓解，血压130/85 mm Hg，心率62次/分。出院后继续口服冠心病二级预防药物治疗。

　　再次入院

　　患者出院第2天，因严重精神打击出现胸痛、腹痛、周身乏力、下肢无力。急呼120后来我院急诊，对症治疗后要求进一步诊治，再次收入我科治疗。

　　入院查体示：脉搏98次/分，血压130/78 mm Hg，神清语明，双肺未闻及明显干湿啰音。心音纯，心律齐，未闻及异常心音及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

　　患者再次入院后精神萎靡，出现胸痛、腹痛伴周身乏力，同时双下肢无法活动，“发硬”，出现尿便障碍，约2~3天后双下肢肌力逐渐恢复，可活动，仍存在尿便障碍。入院时血压偏高，心率偏快。神经科查体：神清语明，双瞳孔等大正圆，D = 3.0 mm，光反射灵敏，眼球运动不受限，无眼震。额纹对称，双眼闭目有力，双鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，双下肢肌张力略低，脐以下三指至腹股沟痛觉减退，余无深浅感觉减退，Babinski征L+ R+。颈软。

　　化验检查示：血常规示一过性贫血，血象偏高，血钾一过性升高，肌酸激酶升高。肾功未见异常。尿常规、便常规均未发现出血征象。头颅CT示：双侧脑室前角旁片状低密度影，有梗死可能。主动脉全程增强CT示：左锁骨下动脉开口以远主动脉全程及左侧髂总动脉壁内血肿，主动脉硬化，主动脉多发小溃疡。腰椎MR示：骶2~3椎管囊肿；胸11~12水平黄韧带肥厚，椎管狭窄。腰椎MR示：胸椎退行性变，胸7~11水平黄韧带增厚；胸9~11椎体信号不均，缺血性改变不除外。颈3~6椎间盘突出。

　　请神经外科会诊后，结合患者症状体征及辅助检查，考虑其排尿障碍及腹部以下感觉减退与脊髓缺血有关，而脊髓缺血可能是由主动脉夹层所致，神经外科无特殊处理，应积极治疗原发病。在傲坦及络活喜降压、曲美他嗪预防心绞痛的基础上，加用比索洛尔2.5 mg qd治疗，但患者心率仍偏高，逐渐增加其剂量至10 mg qd + 5 mg qn，使心率最终降至70次/分。最终患者胸痛腹痛较前减轻，乏力较前缓解，进食较前好转，遂出院。出院后患者病情稳定，未见恶化。

　　个人体会

　　《BRAUNWALD心脏病学》中曾强调，当脊髓动脉灌注受损时，缺血型脊索损伤可导致下肢轻瘫或截瘫。临床实践中对伴有下肢无力的胸痛腹痛者要考虑到上述可能性。就主动脉夹层的降压治疗而言，在众多降压药物中，β受体阻滞剂可同时有效针对中枢神经系统、外周交感神经系统及心脏交感神经系统。在众多β受体阻滞剂中，比索洛尔是目前国内β1选择性最高的β受体阻滞剂，其选择性可达1:75，显著高于其他药物，能显著减少不良反应的发生。就该病例可见，临床诊疗过程中对胸痛腹痛患者应仔细问诊与查体，及时进行准确诊断及合理用药。只有这样，才能真正让患者尽快从中获益。