主动脉夹层病例分享一例

张煜 2048

作者简介


  张煜,主治医师,硕士,毕业于天津医科大学,目前于重庆第三军医大学第一附属西南医院心内科任职。

病例分享


  

    患者男性,82岁,主因“突发腰骶部剧烈疼痛数小时”入院。

  现病史

  患者于2015年10月31日下午4点左右突发腰骶部剧烈疼痛,向胸、背部放射,伴出汗、恶心,症状持续不缓解。于第三军医大学新桥医院入院,胸腹主动脉CT血管造影示:起始于主动脉弓中段水平可见双腔征,主动脉壁内血肿,左锁骨下动脉近段、肠系膜上动脉近段受累;左肾可见一根副肾动脉、左肾可见两根副肾动脉,双侧肾动脉及副肾动脉可疑受累,左侧椎动脉起始部支架术后,“主动脉夹层”诊断明确,经止痛、控制血压等对症治疗后胸痛仍有反复,为进一步治疗入我院。

  既往史

  高血压病病史9年,2006年3月我院住院期间发现血压异常,测血压最高达180/100 mm Hg,明确“高血压病”(3级,极高危),予以依那普利10 mg op bid降压,血压控制到150/90 mm Hg,期间间断服药,未规律检测血压。冠心病6年,2009年3月3日行冠状动脉造影及介入治疗。手术结果为:1. 前降支、回旋支近段钙化,多处中度狭窄;2. 右冠状动脉近段重度狭窄及支架植入,中远段多处中度狭窄;3. 左椎动脉开口中重度狭窄及支架植入。PCI术后长期坚持阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd(坚持1~2年)及辛伐他汀40 mg qn治疗。

  体格检查

  体温36.2℃,脉搏74次/分,血压172/96 mm Hg。神清,颈静脉无充盈、怒张。双肺呼吸清晰对称,未闻及干湿啰音。心率74次/分,心律齐,心音可,心脏各瓣膜未闻及杂音。颈部、腹部未及杂音。双下肢无水肿,肢体末端动脉搏动可。

  辅助检查

  ALT 59.9 IU/L↑,AST 49.0 IU/L↑,hsCRP 14.84 mg/L↑。BNP、肾功、凝血检查、血常规、心肌钙蛋白、心肌酶谱、乙肝三对、甲功均未见明显异常。多肿瘤标志物检测(5项)均未见明显异常。新桥医院查胸腹主动脉CT血管造影如前所述。本院行心脏超声检查各房室大小未见明显异常。胸片示双肺纹理增多,主动脉硬化。心电图示窦性心律,ST-T改变及逆钟向转位。

  入院诊断

  1. 主动脉夹层;2. 高血压病3级(极高危);3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病:PCI术后,心功能Ⅱ级(NYHA);4. 左侧椎动脉PCI术后

  治疗经过

  患者住院期间仍有间断胸痛不适,胸痛时可伴随血压升高及心率加快,心率波动于70~110次/分。入院后予以止痛、镇静、控制心室率及降压药(硝普钠)对症治疗。口服降压药物方案为:培哚普利片8 mg qd、波依定10 mg qd、波依定5 mg qd(下午)、康忻10 mg qd、康忻5 mg qd(下午)。治疗2天后,患者病情稳定转出监护室,一般情况可,未诉胸部不适。遂停用硝普钠,右上肢、左上肢、右下肢、左下肢血压分别为116/70 mm Hg、106/65 mm Hg、135/70 mm Hg、130/68 mm Hg,心率65次/分。复查胸腹部CT可见:多支血管壁钙化伴附壁血栓形成,约主动脉弓中段水平至腹主动脉发出双侧髂动脉水平胸、腹主动脉见双腔征,增强后内部真腔可见明显均匀性造影剂填充,约夹层起始段及右肾动脉发出水平真腔左外缘假腔内见少许造影剂填充,余节段外缘假腔未见造影剂填充,腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉均发自于真腔;双侧副肾动脉。患者住院期间血压控制在110~120 / 60~70 mm Hg,心率控制在55~65次/分,遂出院。出院降压方案为:康忻5 mg bid、波依定5 mg bid、培哚普利片8 mg qd。定期门诊随访显示,患者心率可维持在60~70次/分,血压可控制在110~120 / 60~70 mm Hg,未再现明显不适症状。

  文献荟萃

  严格控制血压及心率是主动脉夹层保守治疗的重要措施。就降压而言,β受体阻滞剂是目前临床上最常用、最有效的控制主动脉夹层患者血压的药物。作为目前国内β1选择性最高的β受体阻滞剂,在众多β受体阻滞剂中,比索洛尔具有高水平的多重优势。首先,其β1选择性高,不影响糖脂代谢、不增加气道阻力,故适用人群更广泛。其次,其是唯一水脂双溶的β受体阻滞剂,可在保证快速吸收、更好保护心脏的基础上,用药更方便(仅需1天给药1次)。再次,其可通过肝肾双通道平衡清除,仅通过氧化代谢,无随后的结合代谢,故不产生药物间的相互作用,在轻中度肝或肾损害患者中应用时无需进行剂量调整。前瞻性、随机、多中心、平行对照开放标签研究——CREATIVE研究对中国7家三甲医院入选的诊室静息心率≥70次/分的轻中度高血压患者为期3个月的随访分析显示,比索洛尔降低较基线相比最后4小时平均动态心率及对不同时段心率控制的作用均优于美托洛尔,降低不同时段收缩压及舒张压的作用不劣于美托洛尔。


导师简介


  姚青,博士,第三军医大学西南医院心内科主治医师、讲师。2001年毕业于第三军医大学七年制专业,获心血管内科硕士学位,2007年获第三军医大学博士学位。主要从事结构性心脏病及心源性栓塞的介入治疗。现任亚太心脏联盟结构性心脏病专委会委员,中华医学会心电生理与起搏分会左心耳工作组委员,重庆老年学会心脑血管专委会委员。发表论著10余篇,参编专著6部,参与获得省部级科技进步一等奖1项,二等奖2项。

导师点评


  

  主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病,是心血管内科常见的临床急症,在我国的发病有逐年增高之势。其诊断和治疗技术均发展迅猛,但药物仍是其治疗的基石。约80%的主动脉夹层的发生与高血压有关,有高血压的主动脉夹层患者必须降压治疗,血压正常者降压也是有益的。研究表明,夹层动脉瘤迟发破裂在血压控制不良的患者中明显增加,几乎是血压控制良好患者的10倍。药物治疗的原则是降低左室射血速度(dp/dtmax)和降低收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键,降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力,特别是降低dp/dt,减少左室搏动性张力,能有效稳定和中止夹层的继续分离。对患者产生致命影响的不是夹层本身,而是血肿进展引起的一系列变化,如严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣反流及心脑肾等重要脏器的缺血。因而,主动脉夹层患者应严格控制血压和心率,降低dp/dt,治疗目标值是将收缩压降至100~120 mm Hg、心率60~80次/分,但在降压的同时,又需保持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平,避免出现少尿(<25 ml/h)、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。该病例为82岁老年男性,发现主动脉夹层后立即启动药物治疗,尤其是大剂量富马酸比索洛尔(康忻)的使用,取得了良好的治疗效果。该病例病史叙述清楚,辅助检查资料完备,诊断与治疗思路清晰,随访资料齐备,为我们提供了一个非常好的主动脉夹层动脉药物治疗的病例,对该病的临床治疗提供了一定的实践经验。