早期使用，长期获益——冠心病应用比索洛尔一例
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谭文鹏
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一般情况
患者男性，55岁，主因“胸痛2天，加重8小时”入院。患者2天前出现胸痛，经休息后可缓解，未予重视。此次，于凌晨胸痛再发加重，持续不缓解，遂急诊就诊。既往高血压病史10余年，最高180/100 mm Hg，坚持美托洛尔47.5 mg qd降压；无糖尿病病史；吸烟20余年，每天1包；否认酗酒史及家族史。
体格检查
血压130/80 mm Hg，呼吸20次/分，体重70 kg。神志清楚，精神疲倦，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，未及震颤、心包摩擦感，心界无明显增大。心率74次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。
辅助检查
心肌损伤标志物：CK 1051.20 U/L，CK-MB 107.6 U/L，TNI 1.57 ng/ml，BNP 760 pg/ml。生化：AST 76.8 U/L，LDL-C 3.88 mmol/L。肾功能及血糖等未见异常。心电图示急性下壁心肌梗死。
入院诊断
1. 冠心病，急性下壁心肌梗死，Killip Ⅰ级，频发室性早搏；2. 高血压3级，极高危
治疗经过
鉴于TIMI评分2分（低危）及Crusade评分9分（低危），治疗策略包括：阿司匹林300 mg＋氯吡格雷600 mg＋瑞舒伐他汀20 mg口服，并行急诊冠状动脉造影+直接PCI。冠状动脉造影示右冠沿途瘤样扩张，未见明显狭窄；左前降支局限性狭窄；左回旋支中段弥漫性狭窄99%，TIMI血流1级。经球囊扩张后于回旋支中远段植入支架1枚并进行后扩张。术后复查心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落；心脏超声示LAD 45 mm，左房大及左室后壁及下壁运动幅度稍低。
坚持阿司匹林100 mg op qd、氯吡格雷片75 mg op qd、瑞舒伐他汀20 mg op qn、比索洛尔1.25 mg op qd、培哚普利4 mg op qd及达肝素钠5000 IU皮下注射q12h治疗。1天后，患者血压136/82 mm Hg，心率74次/分，遂将比索洛尔应用剂量加倍，血压及心率分别降至130/72 mm Hg和70次/分；第5天，再次增加比索洛尔剂量至5 mg qd，患者心率降至62次/分，但仍有胸部不适。遂实施前降支PCI，术后患者无特殊不适、无胸闷、气促不适，血压124/78 mm Hg、心率60次/分，CK及CK-MB降至正常，故出院。
出院后坚持阿司匹林100 mg op qd、氯吡格雷片75 mg op qd、瑞舒伐他汀20 mg op qn、比索洛尔5 mg op qd、培哚普利4 mg op qd治疗，并每月定期门诊随访。门诊随访期间，视患者情况将瑞舒伐他汀改为10 mg op qn。术后1年间，患者未再发心绞痛、心功能良好（运动耐量显著提高）。为复查冠状动脉造影再入院，血压128/70 mm Hg，心率60次/分，生化指标无异常；心脏超声示左房较1年前缩小（LAD 38 mm）。冠状动脉造影虽仍可见右冠状动脉全程瘤样扩张，但未见明显狭窄；前降支及回旋支原支架通畅，未见明显狭窄；左主干未见明显异常。嘱患者继续坚持阿司匹林100 mg op qd、瑞舒伐他汀10 mg op qn、比索洛尔5 mg op qd、培哚普利 4 mg op qd治疗。
指南复习
国内外指南均推荐β受体阻滞剂用于ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者。其中，2012 ESC STEMI管理指南推荐，除存在禁忌证外，STEMI患者应在住院期间及出院后服用β受体阻滞剂（Ⅱa，B）；2013 ACCF/AHA STEMI管理指南推荐，除存在禁忌证外，STEMI患者应尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂，没有禁忌证的所有患者应在住院期间及出院后服用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；2015中国STEMI诊断和治疗指南推荐，除存在禁忌证外，STEMI患者应尽量在发病24小时内应用β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。国内外指南也均推荐β受体阻滞剂应用于稳定性冠心病患者。其中，2012美国稳定性缺血性心脏病指南推荐，所有心肌梗死或ACS后左室功能正常的患者应启动β受体阻滞剂治疗并持续3年（Ⅰ，B）；2013中国冠心病康复与二级预防专家共识强调，若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂，清醒时静息心率应维持在55~60次/分。2014加拿大稳定性缺血性心脏病诊疗指南推荐，患者若有心肌梗死病史、左室射血分数降低或心力衰竭，应将β受体阻滞剂作为预防心绞痛发作的一线用药，并维持目标心率在55~60次/分（有条件，中级别）。
病例小结
本例STEMI患者，比索洛尔早期由低剂量开始应用，密切监测血压、心率情况下逐渐加量，心肌梗死后长期使用。患者无心绞痛，心功能良好，心脏有所缩小。β受体阻滞剂是冠心病治疗的基石，对于无禁忌证的冠心病，应尽早应用β受体阻滞剂。长期应用比索洛尔改善冠心病患者预后。
导师简介
导师点评
临床上救治患者，无论病情简单还是复杂，按临床路径或患者具体情况制定治疗方案后，都需动态调整。由于急性心肌梗死患者的基础病不同、发病后到医院时间不同、发生并发症不同而千变万化。这看似一例普通急性下壁心肌梗死患者，通过行血管重建往往可解决大血管血液灌注，但由于远端微血管血栓和氧供不足，心肌重构还在发展，这时用药要全面和优化治疗，尤其患者出院后往往还有胸闷等不适，随访治疗中讲究细节。本案例由于主管医生的康复理念和知识更新，及时在患者PCI术后予以康复，并及时更改治疗方案，使患者心功能和体能康复运动耐量达9 MET，作为一名医生，经过系统追踪以及数据统计也证实了这一点。所以，急性心肌梗死越早康复治疗，患者获益越多，有望早日回归生活或社会。这是值得推广的理念和做法，一例急性心肌梗死患者，先后做了2次PCI。根据患者病情变化迅速调整方案，尤其β受体阻滞剂的用量，按2013美国STEMI指南以及中国2015 STEMI指南，β受体阻滞剂的应用，越早越好，越足量越好。ACS患者早期足量使用β受体阻滞剂，能够最大限度减小心肌梗死面积，降低死亡率，改善远期预后。指南推荐，在STEMI患者无禁忌证且可耐受的情况下，比索洛尔目标剂量为5~10 mg。该病例按照指南推荐，规范用药流程，在住院期间逐渐滴定剂量，并在剂量递增过程中，密切关注患者血压、心率、心功能等，出院时比索洛尔用量达到目标剂量5 mg，其实很多案例还可根据实际情况进一步调高剂量，并且安全性良好。这启示我们，疾病早期评估β受体阻滞剂的使用时机和剂量，并不断根据患者心率、血压等调整至目标剂量，在冠状动脉开通的同时保护心肌，双重管理，双重获益。本案例还随访了1年，资料很完整。病例虽然看似简单，但为临床医生具有很有用的价值。好的临床医生往往靠的是积累和思考，靠的是文献检索，靠的是参加交流，靠的是不断推陈出新。希望有更多的医生参加交流，这也是为大数据提供很好的病例。