患者男性，44岁，主因“间断胸闷、胸痛17天”入院。

　　现病史

　　患者17天前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，疼痛性质为烧灼样，伴有大汗、恶心，并放射至双侧肩背部。于哈密当地医院就诊，心电图及心肌酶检查结果提示“急性前壁心肌梗死”，遂行冠状动脉造影、吸栓治疗及IABP术。术后使用阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、倍他乐克25 mg bid、贝那普利10 mg qd及瑞舒伐他汀10 mg qn治疗，但仍有静息心绞痛发作，每天约2~3次，为求进一步治疗转入我院。

　　既往史

　　高血压病病史10年，血压最高达168/128 mm Hg，未行正规降压治疗。否认糖尿病病史。偶有吸烟，饮酒20年，平均200 g/周，未戒酒。

　　体格检查

　　心率90次/分，血压150/90 mm Hg，呼吸18次/分，体重65 kg。神志清、精神可，甲状腺无肿大、双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

　　辅助检查

　　心肌酶、血糖、肾功能、肝功能等均正常，血脂未见增高。动态心电图示：窦性心律，陈旧性前下壁心肌梗死伴室壁瘤形成，下壁心肌缺血，心率变异轻度降低。超声心动图符合冠心病改变，并左室心尖部室壁瘤及附壁血栓形成。动态血压监测示：夜间舒张压负荷值超过正常范围，全天血压变化曲线呈非杓型改变，负荷动态高血压改变。CYP2C19基因型检测显示为*2/*2型，代谢速度慢。

　　初步诊断

　　1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病：亚急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级；2. 原发性高血压3级 很高危组

　　治疗经过

　　患者心率及血压控制均未达标，且频发静息心绞痛，故停用倍他乐克，给予加倍剂量的β受体阻滞剂比索洛尔（10 mg qd）和ACEI类药物贝那普利（20 mg qd）治疗。患者冠状动脉慢血流，故给予强化他汀（瑞舒伐他汀20 mg qn）及尼可地尔（5 mg bid）治疗。鉴于患者左室腔内存在附壁血栓形成，且CYP2C19基因型为慢代谢型，建议换用新型P2Y12受体抑制剂或必要时给予三联/双联抗栓治疗。患者最终选择阿司匹林（100 mg qd）+替格瑞洛（90 mg bid）联合抗栓。治疗15天后，症状显著改善，遂出院。出院后患者血压及心率控制均可达标，且再无心绞痛症状发作，冠心病康复指标也均达标。3个月后复查超声心动图示左心室附壁血栓消失。

　　文献复习

　　众所周知，β受体阻滞剂可通过控制心率改善心绞痛的症状；同时还可改善心肌梗死患者的预后，是冠心病患者治疗的基石。在众多β受体阻滞剂中，具有高度β1选择性的比索洛尔更具优势。CREATIVE研究表明，与美托洛尔相比，比索洛尔对心率及血压的控制效果更好。有研究显示，比索洛尔降低自基线最后4小时的平均动态心率及对各时段心率的控制作用均优于美托洛尔，降低最后4小时平均舒张压作用不劣于美托洛尔。此外，对基线心率>80次/分的患者，与美托洛尔相比，比索洛尔降低心率作用更具优势。TIBBS研究显示，比索洛尔可显著改善缺血次数及持续时间，是改善心绞痛症状的良好选择。

　　冠状动脉无复流/慢血流可分为结构性及功能性两大类。前者是由坏死区域内微血管管壁细胞成分出现不可逆破坏所造成，不易改善；后者则血管解剖结构完整，是由微血管床痉挛和（或）微血栓栓塞或微循环内皮严重肿胀所致，可以改善。无复流/慢血流可通过机械性处理（血栓清除术、冠状动脉远端保护装置、缺血后适应、冠状动脉内供氧）、药物治疗（他汀、尼可地尔、腺苷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等）及降低易感因素进行干预。结合该患者情况，我们选择在他汀治疗基础上加用尼可地尔治疗。尼可地尔作为钾离子通道开放剂，作用于血管平滑肌上的KATP通道，可扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流；作用于心肌上的KATP通道可模拟缺血预适应，提高心肌耐缺氧能力，保护心肌。此外，其还具有类硝酸酯治疗，可扩张大冠状动脉，舒张容量血管，降低前负荷。Iwakura K等人对10项随机对照试验（RCTs）1337例急性心肌梗死患者的荟萃分析显示，尼可地尔辅助治疗可改善ACS患者的无复流现象。

　　附壁血栓的形成基于两个重要步骤，一是血小板活化，另一是凝血系统的启动，故对这两个系统的抑制都非常重要。鉴于患者CYP2C19基因型为慢代谢型，故应选择联合阿司匹林及替格瑞洛治疗以避免氯吡格雷抵抗。至于是否需进一步联合抗凝治疗，目前相关指南推荐并不一致。2015年中国STEMI诊断和治疗指南认为，对合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。但是，欧美指南则不推荐替格瑞洛用于三重抗栓治疗。当然，对于CYP2C19等位基因为快代谢型的左室附壁血栓患者，则可在阿司匹林及氯吡格雷基础上加用口服抗凝药行三重抗栓治疗。