患者女性，61岁，主因“反复胸闷、胸痛2年，心累、气紧1年，加重1月”入院。

　　现病史

　　2年前，患者反复出现活动后胸闷、胸痛，每次发作持续数分钟，休息或服用速效救心丸后可缓解，无肩背部放射痛。上述症状在2年内反复出现，但患者未予重视及治疗。1年前，逐渐出现心累、气紧，伴双下肢水肿。1月前上述症状加重。

　　既往史

　　高血压病病史16年，血压最高180/90 mm Hg以上，先后予络活喜、蒙诺、吲达帕胺等控制血压，血压控制于140/100 mm Hg左右。2型糖尿病病史10年，血糖控制不理想。腔隙性脑梗死病史5年，未予特殊治疗。于2013年4月行冠状动脉造影示前降支近段狭窄80%伴钙化，回旋支近段狭窄90%伴钙化；右冠细小，全程弥漫性病变。左室造影示左室收缩功能减退，EF 29%。

　　体格检查

　　体温36.4℃，脉搏121次/分，呼吸20次/分，血压130/70 mm Hg。意识清楚，呼吸稍急促，端坐位，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及湿罗音，心率121次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛。双下肢凹陷性水肿。

　　辅助检查

　　血常规：WBC 9.61×109/L，NET% 74.0%，HGB 115 g/L。生化：随机血糖12.5 mmol/L，K+ 3.51 mmol/L，CREA 115.62 μmol/L，UREA 8.84 mmol/L，AST 84 IU/L，ALT 78 IU/L，ALB 52.2 g/L，TC 5.42 mmol/L，TG 1.66 mmol/L，HDL-C 1.41 mmol/L，LDL-C 3.06 mmol/L。心肌标志物：肌红蛋白29.2 ng/ml（28~72 ng/ml），CK-MB 1.12 ng/ml（<4.94 ng/ml），肌钙蛋白7.5 ng/L（0~14 ng/L）。Pro-BNP 32680 pg/ml。

　　动态心电图示：窦性心律（平均89次/分，最慢75次/分，最快114次/分）；最长RR间期1.24秒；房性早搏11次/24h；多源性室性早搏2次/24h；ST-T改变；无症状记录。胸部CT示：双侧胸腔少量积液，双肺下叶部分不张；双肺纹理增多，可见散在斑片影及条索影，多系感染；左房室明显增大，心包少量积液。心脏超声示：左心明显增大（左室67 mm，左房45 mm），左室壁运动明显减弱，左室整体运动欠协调，EF 30%。

　　入院诊断

　　1. 冠心病，心绞痛，窦性心律，心功能Ⅳ级；2. 缺血型心肌病；3. 高血压病3级，极高危；4. 2型糖尿病；5. 肺部感染；6. 陈旧性脑梗死

　　诊疗策略

　　患者冠状动脉病变严重，外科会诊拒绝搭桥。但是，患者反复发作胸痛，心力衰竭（心衰）加重。故选择在IABP支持下于左冠状动脉前降支置入支架；在吸氧、抗感染及维持电解质平衡基础上，积极利尿、扩血管、强心及神经激素抑制剂治疗心衰，采用曲美他嗪改善心绞痛症状，应用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀及福辛普利改善心绞痛预后。患者术后心衰症状明显缓解，无夜间阵发性呼吸困难，复查胸片示水肿消失，但心率仍波动于100次/分左右。停用静脉速尿及硝酸盐，改口服速尿40 mg bid后，心衰未加重。为进一步完善方案，改善预后，加用比索洛尔1.25 mg qd，观察症状及体征变化。3天后，心率降至80次/分左右，血压维持在120/70 mm Hg，心衰症状未加重。继续原剂量维持治疗2周，体重未增加，BNP降至12346 pg/ml。随后在监测症状及心率的基础上，逐渐将比索洛尔应用剂量增至5 mg qd，心率维持在60次/分左右，病情得到有效控制。目前用药为：速尿20 mg qd、螺内酯20 mg qd、比索洛尔5 mg qd、福辛普利10 mg qd、地高辛0.125 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、拜阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、单硝酸异山梨酯60 mg qd、曲美他嗪20 mg tid、补达秀间断口服。

　　循证回顾

　　心率在心血管疾病管理及治疗中具有非常重要的意义。研究显示，心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡及猝死的独立危险因素；心率是心血管预后的重要预测因子。对冠心病患者而言，心率增快可增加其风险。这主要是因为，心率增快是交感神经活性增高的标志，而交感神经过度激活可引起其他脏器损伤。国内外多项指南均重视冠心病患者静息心率的管理与控制，大多认为应将其控制在50~60次/分。就心率控制而言，β受体阻滞剂尤其具有高度β1选择性的比索洛尔是非常重要的临床选择，能改善冠心病患者预后。但是，对于同时合并心衰的冠心病患者，如何合理应用β受体阻滞剂，以做到趋利避害、规范使用从而让患者获益更多，是临床中面临的一个挑战。

　　病例小结

　　临床应用β受体阻滞剂时应注重循证医学证据，并对具体患者做具体分析，全面评估患者心绞痛、心率、血压及血脂等的变化情况，动态评估疗效并监测不良反应，做到在病情允许的情况下用足量，使患者得到更多获益。应用时务必从小剂量开始，逐渐增至最大耐受剂量，并在急性期后长期坚持应用。β受体阻滞剂尤其适用于急性心肌梗死合并高血压及心率快等心律失常时。