患者男性，84岁，主因“阵发性胸痛、心悸10年，加重3个月”入院。

　　现病史

　　冠心病、心绞痛10余年，每于活动后出现阵发性心前区闷痛，偶有心悸。3月前患者无明显诱因出现上述症状加重，每日发作2~3次，每次持续约5~10分钟，可自行缓解。

　　既往史

　　糖尿病病史20余年，血糖控制尚可；持续性心房颤动病史10余年，现应用华法林抗凝，INR控制在2~3；高血压病史3年，血压波动在160~180 / 70~80 mm Hg；脑梗死病史多年，未遗留言语不利及肢体活动障碍。

　　体格检查

　　血压174/90 mm Hg。心率102次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢中度浮肿。

　　辅助检查

　　NT-ProBNP 1696 pg/ml。心电图示心房颤动；心脏超声结果提示主动脉硬化、心房颤动及二尖瓣轻度反流。

　　入院诊断

　　1. 冠心病，不稳定心绞痛；2. 慢性心功能不全，心功能Ⅱ~Ⅲ级；3. 持续性心房颤动；4. 高血压病3级（极高危）；5. 2型糖尿病；6. 腔隙性脑梗死

　　治疗经过

　　入院前的用药方案为：美托洛尔12.5 mg bid控制心率，福辛普利钠10 mg qd降压，阿托伐他汀20 mg qn稳定斑块，华法林3.75 mg qd抗凝，诺和灵30R早30U晚16U皮下注射以及阿卡波糖 50 mg tid降糖。

　　入院后的初步治疗方案为：比索洛尔3.75 mg qd控制心率、降低心肌耗氧，福辛普利钠10 mg qd降压，单硝酸异山梨酯60 mg qd扩冠；阿托伐他汀20 mg qn稳定斑块，华法林3.75 mg qd抗凝，呋塞米20 mg qd及螺内酯20 mg qd利尿，诺和灵30R早30U晚16U皮下注射及阿卡波糖50 mg tid降糖。

　　鉴于该高龄患者治疗1周后，NT-ProBNP水平有所下降，症状稍有好转，但仍间断发作胸痛伴心悸，心率仍波动在95~105次/分，且应用单硝酸异山梨酯后出现头晕、头痛症状，故停用单硝酸异山梨酯，改用尼可地尔5 mg tid并增加比索洛尔用量至5 mg qd。调整用药2周后，患者胸痛及心悸症状较前明显好转，发作频次显著减少；心率波动在65~75次/分，血压控制在140~160 / 60~70 mm Hg；头晕、头痛症状消失。

　　机制探讨与临床总结

　　众所周知，心绞痛治疗的目标是预防心肌梗死及死亡，改善预后，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。其治疗措施主要包括危险因素控制、传统抗心绞痛药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、抗血小板药物、ACEI/ARB类药物、他汀药物）、新型抗心绞痛药物（尼可地尔、伊伐布雷定）以及改善疼痛症状的药物（如黄嘌呤及抗抑郁药物）。该患者采用尼可地尔联合比索洛尔治疗冠心病取得了非常好的效果。

　　2013年ESC稳定性冠心病指南强调，长期应用尼可地尔可治疗和预防心绞痛并稳定冠状动脉斑块。尼可地尔具有独特的作用机制，一方面可作为KATP通道开放剂，另一方面具有类硝酸酯作用，可同时发挥血管扩张及心肌保护作用；能有效扩张不同直径的冠状动脉，显著降低心血管事件风险，且具有较好的安全性（主要不良反应头痛发生率非常低）。其与比索洛尔联用治疗冠心病时具有协同作用，可更显著降低心肌耗氧、增加冠状动脉血流，显著改善患者症状并有效控制心率。从该病例可见，高龄患者应用尼可地尔治疗心绞痛安全性良好且副作用少。