一般情况

　　患者男性，71岁，主因“胸闷伴一过性意识丧失1天”入院。既往高血压病史2年，轻度认知障碍4个月。

　　体格检查

　　神清，血压180/80 mm Hg，脉搏33次/分，呼吸20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界叩诊略向左下扩大，心率33次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部（-），双下肢不肿。

　　辅助检查

　　血常规：WBC 6.49×109/L，GR 69.4%，RBC 4.1×1012/L，Hb 139g/L，PLT 127×109/L；生化：Glu 5.43 mmol/L，肌酐127 μmol/L，BUN 6.81 mmol/L，ALT 14 U/L，Na+ 143.1 mmol/L，K+ 3.98 mmol/L；血气分析：PH 7.384，PCO2 37.3 mm Hg，PO2 155.4 mm Hg，SBE -2.8 mmol/L；NT-proBNP 1624 pg/L；心脏标志物：TnT 0.012 ng/ml，TnI 0.018 ng/ml，CK 109 U/L，CK-MB 2.10 ng/ml。入院心电图示Ⅲ度房室传导阻滞；超声心动图示左房左室增大，无室壁运动异常。

　　入院诊断

　　1. 心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞；2. 高血压病3级（极高危）；3. 认知功能障碍

　　治疗思路与经过

　　该患者可排除可逆性原因如冠状动脉缺血、药物、电解质紊乱及代谢性酸中毒等导致的Ⅲ度房室传导阻滞，考虑植入双腔永久性起搏器。患者入院时血压极高，且存在Ⅲ度房室传导阻滞，心室率仅33次/分，存在较高的血液动力学不稳定风险，需考量能否使用降压药及若使用时应如何选择适宜药物？从指南推荐的降压药物治疗禁忌证及药物联合治疗等方面综合考量，钙拮抗剂的适应证最广泛，故入院当天选择拜新同30 mg qd+压宁定泵入，但血压仍波动于170~180 / 80~95 mm Hg，并在导尿后升至210/80 mm Hg。遂在加用美卡素80 mg qd联合降压1天后，植入永久性起搏器。起搏器植入后，在拜新同+美卡素联合降压下，患者血压仍高达168/88 mm Hg。鉴于交感神经过度激活是高血压及其并发症的重要发生机制，高达40%~65%的高血压患者存在交感神经过度激活。植入起搏器后心电图示心率87次/分。依据《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》的推荐（心率>75次/分，即应开始控制治疗，目标心率为60~75次/分），在前述药物治疗基础上，进一步加用β受体阻滞剂比索洛尔5 mg qd联合降压。最终发现，加用比索洛尔后既控制了心率，减少了耗氧，又抑制了交感神经活性，降低了血压，起到了“一石二鸟”的作用。

　　总结

　　高血压伴心率增快者、冠心病（心绞痛、心肌梗死、二级预防）、慢性稳定性心力衰竭、室上性和室性心律失常（快速性）、主动脉夹层、围术期高血压、社会心理应激者及焦虑等精神压力增加者、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、高循环动力状态（甲亢及高原病）、原发性震颤、青少年及妊娠女性血压≥170/100 mm Hg、偏头痛均是β1受体阻滞剂的适应证。在日益老龄化社会中，在竞争日趋激烈的今天，冠心病、慢性稳定性心力衰竭、精神压力增加者将越来越普遍，故β1受体阻滞剂的未来应用空间会更大。