张城 1385
张城,男,1985年4月出生,吉林大学中日联谊医院心内科医师,医学硕士。熟练掌握心血管系统的常见病、多发病的诊断及治疗,主要研究方向是冠心病的介入治疗。
病例分享
患者男性,51岁,主因“间断胸闷、气促6年,突发胸痛30分钟”入院。
现病史
患者于6年前劳累后出现胸闷、气短,休息30分钟后症状缓解,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐。此后,上述症状反复于劳累后发作,多次就诊于当地医院,给予对症治疗后症状好转出院。30分钟前于劳累后突发胸痛,位置局限于心前区,性质为烧灼样,伴胸闷、气短,活动后加重,为进一步系统诊治而来我院,急诊以“冠心病”收入我科。
既往史
高血压病病史3年,血压最高达180/100 mm Hg,未系统服用降压药物,平素血压控制欠佳。否认糖尿病病史。
体格检查
体温36.5℃,脉搏86次/分,呼吸14次/分,血压152/96 mm Hg。听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率86次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。双下肢未见明显凹陷性水肿
辅助检查
入院时超敏肌钙蛋白I 0.17 ng/ml、CK-MB17.8 U/L;D-D二聚体13.0 ng/ml;LDL-C 2.51 mmol/L;尿素8.5 mmol/L,肌酐71.5 mmol/L,血钾3.9 mmol/L;脑钠肽2320 pg/ml。血尿常规正常。胸片示心影增大。心电图示Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,V5及V6导联ST段下斜型下移,T波倒置,V7~V9导联T波倒置。超声心电图示左室壁节段性运动幅度减弱(室间隔及前壁运动幅度明显减低),左室收缩功能测值减低(EF 38%)、舒张功能减低,全心增大,主动脉硬化,主动脉瓣中度关闭不全,二尖瓣重度关闭不全,三尖瓣轻度反流。
入院后复查超敏肌钙蛋白I 0.46 ng/ml、CK-MB 18.2 U/L,未见明显增加。复查心电图结果同上。行冠状动脉造影未见异常;复查超声心动图发现左室节段性运动减弱(广泛前壁及下壁运动幅度减弱),左心增大,左室肥厚,主动脉硬化,升主动脉增宽,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全,左室收缩、舒张功能测值减低,少量心包积液,EF 27%。主动脉CTA检查未见异常。
入院诊断
1. 扩张型心肌病,心律失常(Ⅰ度房室传导阻滞,完全左束支传导阻滞),心功能Ⅲ级;2. 高血压病3级(极高危)
治疗方案
予以扩血管、强心、利尿、降压、改善心室重构、营养心肌及对症支持治疗,口服药物包括异乐定50 mg qd、螺内酯20 mg qd、氢氯噻嗪25 mg qd,芪苈强心胶囊4粒tid,培哚普利2 mg qd及比索洛尔2.5 mg qd。
经过积极对症治疗后,患者症状有所缓解,结合患者相关体征及辅助检查,建议行心脏再同步治疗(CRT)。患者植入CRT后,症状较前明显缓解,出院后继续予以强心、利尿、控制血压、改善心室重构、营养心肌及对症支持治疗。
随访期间,根据患者心率情况逐渐将比索洛尔应用剂量增至5 mg qd。6个月后,患者心功能较前有明显提高,活动耐量较前有所增加,血压控制尚可,仅偶有胸闷、气短症状,故继续坚持螺内酯20 mg qd、氢氯噻嗪25 mg qd、培哚普利2 mg qd及比索洛尔5 mg qd。
经验讨论与个人体会
β受体阻滞剂可通过全面抑制交感神经系统活性,发挥全面的心血管保护作用,是治疗冠心病及心力衰竭的基石。ESC共识明确推荐β受体阻滞剂可用于治疗慢性心力衰竭。β受体阻滞剂的抗心力衰竭作用机制如下:改善左室功能及结构、缩小左室容量、增加射血分数;降低心率从而延长舒张期充盈及冠状动脉舒张期灌注时间;降低心肌耗氧量;改善心肌能量代谢;上调β受体密度及亲和力;有一定的抗心律失常作用。但是,需注意的是,在临床应用β受体阻滞剂治疗心力衰竭患者时,应与利尿剂、ACEI类药物联用;从小剂量开始逐渐增加至靶剂量;需在患者能耐受的基础下,坚持长期治疗;关注并及时处理应用后可能出现的心动过缓问题。目前来看,β受体阻滞剂的临床应用存在明显不足。中国调查显示,其在冠心病及心力衰竭二级预防中的使用率仅分别为43%和35%。未来,我们需要积极应对挑战,使β受体阻滞剂的应用更加合理和规范。
杨萍,女,1959年1月出生,吉林省通化市人。医学博士,教授,主任医师,博士生导师。心血管内科科室主任,吉林省心血管病研究所所长,吉林省卫生厅心血管病重点实验室三院主任。1977年参加工作,擅长冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病的疑难病例诊治,对危重患者的抢救成功率较高,掌握冠状动脉介入治疗及起搏器安装技术。主持研究课题共计39项,发表SCI论文40篇,获吉林省科技进步一等奖1项,二等奖3项,三等奖2项。主编《心血管病并发症治疗学》、《冠心病诊断与治疗》著作2部。获得专利3项。主要荣誉:全国优秀教师,吉林省卫生系统“创建医院诚信体系”获诚信个人称号,吉林省卫生系统“巾帼建功”先进个人称号,吉林省我最喜欢的健康卫士,吉林省医德医风先进个人,吉林省经济创新能手,吉林省卫生楷模奖,长春市卫生工作突出贡献个人称号,长春市五一劳动奖章,长春市五一巾帼标兵,长春市卫生楷模,长春市白求恩式医务工作者,吉林大学名医。
导师点评
病例选题较好,突出重点,但仍需进一步完善病例基本情况,如有随访结果,则更具有说服力。应更进一步强调β受体阻滞剂与心力衰竭的关系,讲述β受体阻滞剂对本例患者的重要性。