合并多器官功能障碍及心衰的冠心病患者治疗一例
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苗琨
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作者简介
病例分享
患者，男性，69岁，因“反复胸闷、胸痛、呼吸困难5年余，再发加重1天”入院。
现病史
患者2010年活动后突发心前区胸闷、胸痛、心慌，伴呼吸困难，入我院诊断为“冠心病，急性下壁心肌梗死”，行冠状动脉造影提示“三支病变”，于2010年5月10日行冠状动脉搭桥术。术后规律使用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀，间断使用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、麝香保心丸等药物治疗，患者胸闷、胸痛症状好转，仅在剧烈运动后症状加重。本次就诊当日5时左右无诱因突发胸痛、胸闷、呼吸困难，不能平卧，持续不能缓解，遂再次我院就诊。
既往史
高血压病史30年，最高190/120 mm Hg，使用药物血压控制可。糖尿病病史14年，一直口服药物及胰岛素治疗，控制欠佳。有阵发性房颤病史。10年前患“脑梗死”，遗留平衡稍差。吸烟史30余年，平均10支/天，10年前诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。
体格检查
体温36.2℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压150/89 mm Hg。神志清楚，精神一般，半卧位，颈静脉无怒张，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，前胸部正中可见一明显手术瘢痕。心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，右下肢肌肉轻度萎缩，肌张力减低，指鼻试验、跟膝腱试验正常，病理征未引出。
辅助检查
血常规：WBC 10.79×109/L，Hb 140 g/L，PLT 143×109/L。生化：ALT 44 U/L，AST 80 U/L，BUN 10.4 mmol/L，Cr 88 μmol/L，eGFR 70 ml/（min·1.73 m2），K+ 3.7 mmol/L，Na+ 140 mmol/L；TCHOL 3.23 mmol/L，TG 1.64 mmol/L，HDL 0.85 mmol/L，LDL 1.89 mmol/L；cTnI 3.626 ng/ml，NT-proBNP 3087 pg/ml；HbA1c 8.2%，Glu 12.1 mmol/L。血气分析：pH 7.35，pCO2 54 mm Hg，pO2 68 mm Hg，HCO3- 31 mmol/L。
入院心电图示：房颤心律，V4~V6导联ST段压低>0.1 mv，下壁导联异常Q波。心脏超声示：左室节段性室壁运动异常（LV 50 mm，EF 66%）。长程心电图：窦性心律，最小心率55次/分，最大心率105次/分，平均心率80次/分。房性早搏5575次/全程，成对房早3次，短阵房速85阵次。室性早搏2608次/全程，成对室早57次，短阵室速1阵次（连3跳，频率101次/分），室早起源于左、右室流出道。检测全程可见下壁、侧壁导联ST-T改变。冠状动脉CTA示：冠状动脉搭桥术后改变；LIMA-LAD、Aorta-D1、Aorta-RCA管腔通畅，未见明显狭窄闭塞，远端血管显示可；LCX管壁多发钙化斑块，管腔狭窄约80%~90%；左室后下壁心肌密度减低，明显增厚，多考虑陈旧性心梗所致；双侧胸腔积液；主动脉粥样硬化。
入院诊断
1. 冠心病、陈旧性下壁、后壁心肌梗死、冠状动脉搭桥术后、再发非ST段抬高心肌梗死、阵发性房颤、killipⅡ级；2. 2型糖尿病、糖尿病心肌病、心功能Ⅳ级；3. 高血压3级 极高危组；4. 慢性阻塞性肺病、肺部感染；5. 脑梗死 后遗症期
诊疗经过
患者入院后治疗除继续给予双联抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂（阿托伐他汀）外，考虑患者此次心力衰竭（心衰）发作，以静脉使用呋塞米、硝酸甘油缓解患者心衰症状，辅以胺碘酮复律（第2天转复窦性心律）。同时加用抗感染（头孢地嗪）、平喘（甲基强的松龙）、化痰（沐舒坦）改善肺部感染情况。第2天，患者胸闷、胸痛、呼吸困难明显好转。随后根据患者病情，逐渐加用ACEI（培哚普利）、β受体阻断剂（比索洛尔）、尼可地尔、控制血糖等。患者病情逐渐稳定。
考虑患者基础疾病仍为冠状动脉病变，1周后待患者病情稳定后，行冠状动脉造影提示：LAD开口及近段狭窄90%，中段闭塞，LCX开口及近段狭窄95%，RCA开口狭窄80%，中段瘤样扩张，远段次全闭塞。行主动脉至回旋支及后降支，内乳动脉至前降支桥血管造影，均未见明显狭窄。考虑难以开通患者原有冠状动脉，同时桥血管血流通畅，所以继续以药物保守治疗为主。患者虽然长期使用冠心病基本用药（双联抗血小板、调脂药物），但依从性不强，其他药物间断使用，因此其血压、心率、血糖等基本指标均未达标。
在后期治疗过程中，逐渐将药物加至靶剂量（培哚普利8 mg、比索洛尔10 mg），同时继续使用利尿剂、尼可地尔、控制血糖药物，加用改善心肌代谢、吸入性支气管扩张药物后，患者胸闷、胸痛、呼吸困难症状控制良好，半年随访亦未再发作（心率70次/分，血压138/70 mm Hg），复查Holter示：窦性心律，最小心率62次/分，最大心率104次/分，平均心率76次/分。房性早搏75次/全程，成对房早2次。室性早搏90次/全程，室早起源于左室心尖部。检测过程中可见下壁、侧壁导联ST-T改变。
导师简介
导师点评
此病例的主要特点为冠状动脉搭桥术后再发心肌梗死、心衰，同时伴有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死等多器官功能障碍。此类患者在临床工作中正逐渐增多。在难以进行手术干预情况下，如何调整药物治疗方案以缓解患者症状、提高生活质量、改善预后对心内科医生是一件具有挑战性的工作。虽然患者基础疾病较多，根据材料中描述的患者症状以及超声结果，患者最终表现为射血分数保留的心衰（EFpHF）。
HFpEF的病理生理机制尚未完全阐明，也没有理想的动物模型进行药物试验。目前研究而言，HFpEF发生机制可能与心脏结构和功能改变，全身或肺血管异常以及肾脏疾病导致容量负荷增加等有关。心肌肥厚和间质纤维化引起的左室顺应性下降、钙离子循环异常引起的左室松弛异常均导致了HFpEF患者的舒张功能不全。另外，能量异常可影响心脏松弛和充盈；心肌缺血或微血管功能障碍影响细胞内钙离子变化也与HFpEF相关。HFpEF患者左室顺应性下降，超声心动图检查可通过E/e’等指标反映心脏舒张功能受损。若提供更多心脏超声数据可进一步明确此患者是否存在舒张功能不全。糖尿病、肾功能不全、睡眠呼吸暂停和房颤等均是HFpEF的危险因素。最近一项研究表明，HFpEF心脏和血管异常营造了一种全身性炎性环境，从而出现多种合并症。此病例中，患者长期糖尿病且血糖控制不佳、长期慢性炎性反应等可能是导致HFpEF的重要因素。HFpEF的治疗仍是非常棘手的问题，利尿剂和合并症治疗是仅有的治疗手段。ACEI和ARB类药物不减少HFpEF死亡率；地高辛不影响HFpEF和HFrEF死亡率，但对两类心衰恶化引起的住院或死亡均有益；β受体阻滞剂对HFpEF无益；安体舒通改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善临床结局。虽有小型观察性研究发现新型心衰药物ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）在HFpEF人群中可能有益，但仍缺乏大样本研究的循证医学依据。所以，在2016 ESC和ACC/AHA心衰管理指南中对新型心衰药物（ARNI和伊伐布雷定）推荐也仅限于HFrEF。
根据病例描述，患者基础疾病仍为冠心病、心肌梗死，双抗和调脂药物是最基础用药，但患者依从性不强，并未规律使用ACEI、β受体阻滞剂等药物，故心率、血压均未达标，且长期心肌缺血导致心律失常事件已增加。所以，除了基本的抗血小板和调脂治疗外，通过药物改善供氧和需氧平衡从而缓解心绞痛症状、改善心肌重构、降低恶性心律失常事件发生仍是治疗重点。在临床工作中，我们需要反复告知患者，冠状动脉支架或冠状动脉搭桥不是治疗疾病的目的，而仅是冠心病的一种治疗手段，无论是否安装支架或冠状动脉搭桥，药物治疗都是基础，甚至需终生用药。
患者此次病情加重，除考虑主要因长期心肌缺血所致心衰外，不能忽略糖尿病心肌病、高血压等对心功能的影响。根据患者症状及心脏超声结果，考虑此患者为HFpEF。这往往是糖尿病心肌病患者的特点之一。通过患者冠状动脉造影和冠状动脉CTA结果也可看出弥漫性冠状动脉病变，此类患者多伴有微血管病变，虽然影像学上看到血流通畅，但实际心肌灌注往往不那么乐观。根据2013年ESC关于糖尿病合并心血管疾病指南，此类患者应达到以下标准：血压<140/85 mm Hg，糖化血红蛋白<7.0%，LDL<1.8 mmol/L，同时使用抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物。其中，抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物与冠心病类似，但最基本且容易被忽略的就是控制血糖。糖尿病患者出现胰岛素敏感性降低、血糖升高、胰岛素抵抗，更容易出现内皮损害、血管炎性反应增强。与普通动脉粥样硬化患者相比，糖尿病患者具有更多的脂质、炎性反应及血栓形成。所以，血糖控制不佳可进一步加重血管病变和心肌损伤，从而导致心衰加重。
综上所述，此患者治疗方案较为明确。首先，通过恢复窦性心律、使用利尿剂、扩管药物和控制感染等治疗，及时改善心脏功能，缓解患者心衰症状；其次，若有可能，可尝试再次开通病变血管；再次，无论是冠心病、糖尿病、高血压还是心衰的治疗中，均应强调ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及改善心肌代谢药物对于延缓病情进展、改善预后、延长生命的重要性。最后，如何制定最佳个体化用药方案、提高患者依从性，也是医疗服务中一个永恒的话题。我们也期待新型心衰药物能为广大心衰患者提供更多治疗方法和希望。