反复发作心绞痛一例——冠心病管理新观点

杨毅 1498

作者简介


  杨毅,硕士研究生,首都医科大学附属北京同仁医院主治医生。长期在临床一线工作,参与急诊冠状动脉造影、射频消融电生理检查及起搏器置入及随访工作。参与的临床课题包括:CURRENT OASIS 7研究、APPRAISE 2研究、心房颤动治疗规范与技术优化研究项目、心行动-心脏远程监控项目、十二五急性心肌梗死平台项目、EFC11319试验、ROSE试验、ASAP项目等。参编书籍:《高脂血症患者就诊答疑》、《高压病患者就诊答疑》、《晕厥临床案例》、《血症异常和动脉粥样硬化精粹》、《β受体阻滞剂在治疗心血管疾病中的现代作用》、《肾脏疾病和高血压病手册》、《冠状动脉血栓》、《血管医学》、《心脏监护室患者的治疗》。

病例分享


  

  患者女性,56岁,主因“间断胸痛4年,再发加重1周”于2015年5月25日入院。

  现病史

  4年来间断胸前区疼痛,手掌范围大小,可放射至后背部,伴出汗、胸闷、憋气,发作无明显诱因及规律,持续数分钟至10多分钟可自行缓解。1月前于外院诊断为不稳定型心绞痛,予强化抗栓治疗效果欠佳,2015年5月27日在我院行冠状动脉造影示双支病变,予前降支置入1枚支架,于2015年6月2日出院。出院后2天于夜间再发胸痛,为胸前区手掌范围大小,伴咽部紧缩感、胸闷、憋气、出汗,含服硝酸甘油20分钟缓解;2015年6月10日凌晨无明显诱因反复发作胸痛4次,每次含服硝酸甘油约10分钟可缓解,为进一步诊治入院。

  既往史

  高血压病25年,最高血压185/115 mm Hg,口服富马酸比索洛尔片5 mg qd、氯沙坦钾氢氯噻嗪片50 mg/12.5 mg qd及苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg治疗,血压控制满意。2型糖尿病史1月,口服拜唐苹及二甲双胍缓释片治疗。高脂血症1月,口服阿托伐他汀20 mg qn。脑梗死病史1月,给予长春西汀、前列地尓治疗。吸烟10年,平均10支/日,已戒烟2月。不饮酒。

  体格检查

  体温36.5℃,脉搏70次/分,呼吸14次/分,血压120/70 mm Hg。身高160 cm,体重77 kg,BMI 30.07 kg/m2。神情、精神欠佳,双侧颈部未及杂音,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软,双下肢不肿。

  辅助检查

  血常规:血红蛋白106 g/L,余正常。血脂:TG 2.77 mmol/L,TC 3.31 mmol/L,LDL-C 1.48 mmol/L,HDL-C 0.76 mmol/L。BNP 79.1 pg/ml。TNT<0.05 ng/ml。HbA1c 7.3%。肝肾功能、心肌酶及凝血五项正常。入院心电图示轻微ST-T改变。

  入院诊断

  1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,PTCA+支架置入术后,心功能Ⅰ级(NYHA分级);2. 高血压病3级 很高危组;3. 2型糖尿病;4. 高脂血症;5. 陈旧性脑梗死;6. 轻度贫血

  诊治经过

  患者入院后胸痛发作时心电图示ST-T有轻微改变;超声心动图未见明显异常;冠状动脉造影示双支病变,第一对角支及回旋支远段细小,病变无法通过介入治疗。经阿司匹林肠溶片100 mg qd、硫酸氢氯比格雷片75 mg qd、富马酸比索洛尔片5 mg qd、氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.5 mg qd、单硝酸异山梨酯缓释片60 mg qd、盐酸曲美他嗪片20 mg tid、阿卡波糖片50 mg tid、盐酸二甲双胍片500 mg tid和盐酸氟桂利嗪胶囊5 mg qd进行药物治疗后,患者仍反复有胸痛发作。分析患者胸痛反复发作可能与冠状动脉微血管功能障碍有关,故在前述药物基础上,加用尼可地尔5 mg tid,治疗3个月后,患者未再发胸闷及胸痛等症状,但因出现皮下瘀斑停用阿司匹林,继续口服尼可地尔等其他药物进行冠心病二级预防。

  冠心病管理新观点

  心肌缺血的发生与血小板聚集、心外膜冠状动脉狭窄、心外膜冠状动脉痉挛及冠状动脉微循环障碍等多种因素有关。2013年ESC指南对稳定性冠心病(SCAD)进行了重新定义,认为其不仅包括动脉粥样硬化性狭窄,还考虑微血管功能障碍和冠状动脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。实际上,微血管功能障碍是SCAD的基本发病机制之一。与阻塞性冠心病相比,冠状动脉微循环障碍所导致的非阻塞性冠心病同样可增加主要心血管不良事件发生率;且冠状动脉微血管病变涉及患者人群广泛,临床上不容忽视。微血管心绞痛的发生与微血管对缩血管刺激反应增强所导致的微血管痉挛、内皮依赖性及非内皮依赖性血管扩张反应受损导致冠状动脉血流储备降低以及痛觉感受增强有关。不过,就冠状动脉微血管而言,冠状动脉造影仅可检测到5%的冠状动脉树,95%的冠状动脉微血管不可见。故冠状动脉微血管功能障碍较难通过冠状动脉造影进行筛查。临床实践中,医生可根据心绞痛的性质(主要是劳力型)、运动试验阳性及缺乏阻塞性动脉粥样硬化来诊断微循环心绞痛。治疗微循环心绞痛时,可在控制危险因素基础上,根据患者情况逐步应用传统抗心绞痛药物(β受体阻滞剂、钙拮抗剂)、新型抗心绞痛药物(雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定)及可有效改善疼痛的药物(黄嘌呤、三环类抗抑郁药)。对顽固性心绞痛,还可选择行脊髓电刺激及体外反搏。总的来说,β受体阻滞剂是微血管功能障碍心绞痛的一线治疗药物,在其治疗效果不佳时则可加用尼可地尔。

  尼可地尔是调节微血管功能重要环节KATP通道的开放剂,可开放血管平滑肌的KATP通道,扩张微小冠状动脉;具有类硝酸酯作用,可扩张大冠状动脉、舒张容量血管。其可有效扩张不同直径的冠状动脉,改善心绞痛症状,显著缓解微血管性心绞痛的发作,显著降低慢血流心绞痛患者的心绞痛发作频率和疼痛强度。IONA研究和日本JCAD研究已证实,尼可地尔可显著降低冠心病患者的死亡率和心血管事件发生率。目前,尼可地尔已被欧洲药品管理局(EMA)批准用于预防和长期控制心绞痛。2013 ESC新指南也推荐其用于治疗微血管功能障碍性心绞痛。

  小结

  微血管心绞痛也是一种重要的冠心病表现类型。治疗该类型心绞痛时,应在至少一种抗心绞痛药物基础上,加用可改善预后的药物。其中,尼可地尔都被推荐为改善症状药物,对于微血管功能障碍心绞痛,指南推荐使用尼可地尔。
 


导师简介


  肖洁,女,首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心,副主任医师。对心血管疾病有丰富的临床诊疗和教学经验,擅长心血管常见疾病的诊疗、急危重症抢救和慢性心血管疾病的长期规范化管理,擅长健康宣教。2002~2003年日本京都大学附属循环科访问学者。海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员,体育总局医疗专家组成员,体育科学学会运动医学分会运动与健康专委会副主委。多次在北京国际长城心血管会议、全国心血管年会、日本心血管年会做论文发表,在《欧洲心力衰竭杂志》、《中华心血管病杂志》等核心期刊发表SCI论文多篇。参编专著5部,副主编专著1部。

导师点评


  

  冠心病心绞痛的病因除了冠状动脉大血管的狭窄外,还有很多容易被忽视的原因,如血管造影无法看到的微小血管病变。杨毅大夫在这次演讲比赛中为我们带来了一个精彩的病例,加强了临床医生对微小血管病变的关注,通过临床实践发现这类患者应用尼可地尔有助于缓解症状,改善生活质量,对临床实践具有指导意义。杨毅大夫的演讲思路清晰、逻辑严谨,论点明确、论据资料充分,演讲生动,富有激情。