病例分享1

        患者男性，79岁，主因“反复活动后胸痛，气促5年，加重1年”入院。

　　现病史

　　1年前曾于外院被诊断为急性心肌梗死，但拒绝手术，予以药物治疗。

　　既往史

　　既往高血压病史10余年；吸烟20余年，戒烟1年；反复咳嗽、咳痰5余年，曾被诊断为慢性阻塞性肺疾病。

　　体格检查

　　血压150/74 mm Hg。视诊可见桶状胸，肺部听诊呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心界不大，心率60次/分，心音低钝。

　　辅助检查

　　cTnI 0.15 μg/L，BNP 208 pg/ml。超声心动图示左室舒张末期内径50 mm，EF 55%。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。

　　初步诊断

　　1. 冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅲ级；2. 高血压3级；3. 慢性阻塞性肺疾病

　　治疗经过

　　冠脉造影示左主干末段、前降支近段、旋支开口狭窄80%，TIMI血流3级；旋支近段及远段局部狭窄80%~90%，TIMI血流3级；前降支中远段闭塞，TIMI血流0级。GRACE评分130分，属于中危。对LAD行PCI，出现无复流；后先球囊扩张后植入3.5×23 mm雷帕霉素支架1枚；在LCX植入2.5×33 mm雷帕霉素支架出现慢血流，改植入2.75×29 mm雷帕霉素支架。分析患者出现无复流可能与冠状动脉微栓塞、微血管痉挛及微血管结构破坏有关。故术后在拜阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀40 mg qd、缬沙坦氨氯地平85 mg qd、曲美他嗪20 mg tid治疗基础上，加用尼可地尔5 mg tid，患者症状显著改善。

　　病例分享2

　　一般情况

　　患者男性，68岁，主因“反复胸闷1年，加重并反复头晕1周”入院。既往无高血压及糖尿病病史；吸烟40余年，20支/天。

　　体格检查

　　血压128/74 mm Hg，心率83次/分，律齐，心音正常。

　　辅助检查

　　入院心肌标志物正常。心脏彩超示室壁运动不协调，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。患者于入院后第2天发生晕厥。动态心电图示窦性心律，间歇性Ⅱ度Ⅰ型及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞；间歇性Ⅲ度房室传导阻滞；偶发房性早搏、24小时11阵房性心动过速，偶发室性早搏及ST-T动态改变。急诊冠状动脉造影可见右冠状动脉细小及痉挛。遂冠状动脉内给予硝酸甘油，患者症状改善。

　　初步诊断

　　1. 冠心病；2. 变异性心绞痛

　　治疗经过

　　冠状动脉内硝酸甘油治疗后，坚持阿司匹林100 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、恬尔心30 mg tid、单硝酸异山梨酯40 mg qd及尼可地尔5 mg tid治疗。复查心电图及动态心电图可见，患者未再发房室传导阻滞，但房性心动过速发生情况有所加重。遂将恬尔心用量加倍。

　　个人体会

　　尼可地尔一方面可开放钾离子通道，可扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流、降低后负荷，模拟缺血预适应、保护心肌；另一方面具有类硝酸酯作用，能扩张大冠状动脉、舒张容量血管、减少前负荷，故对冠状动脉痉挛所致心绞痛具有较好疗效。