一般情况

　　患者男性，39岁，主因“突发胸痛伴大汗1小时”入院。

　　现病史：患者于入院前1小时休息时突发心前区疼痛，呈压榨性，伴濒死感、大汗、胸闷憋气及恶心、呕吐，无后背痛及双上肢放射性疼痛，无咳嗽、咳血、头晕、头痛，无黑朦及一过性意识丧失，症状持续不缓解，入我院急诊，查心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2 mv，考虑为“急性下壁心肌梗死”，遂收治入院。

　　既往史：无冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中等病史。

　　个人史：生于原籍，久居当地，未曾到过疫区及牧区。吸烟15年，每天20支。无饮酒史，无冶游史。

　　婚姻史：24岁结婚，配偶体健。育有一子，体健。

　　家族史：家族中无遗传及传染性疾病史。

　　体格检查

　　体温36.4℃，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压120/70 mm Hg。身高170 cm，体重85 kg。营养良好，神清语利，表情痛苦，平车入室，自主体位。全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白及充血，口唇无紫绀。颈部未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，听诊未及杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤均等。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。颈动脉听诊区未闻及血管杂音。 腹围100 cm，腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

　　辅助检查

　　心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2 mv,Ⅰ、avL导联ST段压低0.1~0.15 mv，V1~3导联T波倒置。化验结果回报：血常规：白细胞8.5×109/L，红细胞5.62×1012/L，血红蛋白185 g/L，血小板220×109/L；血脂：TG 4.28 mmol/L，LDL-C 3.08 mmol/L，TC 4.78 mmol/L，HDL-C 0.84 mmol/L；肝功、肾功正常；凝血常规：APTT 20.3 s；心肌酶：肌钙蛋白I 0.04 ng/ml（发病2 h）、10.5 ng/ml（发病12 h）、15.5 ng/ml（发病28 h）。

　　心脏彩超示：左房内径37.3 mm，左室内径49.9 mm，右室内径22.9 mm，室间隔厚度7.0 mm，EF 51%，E/A>1；左房增大，左室节段运动，左室舒张功能下降。动态心电图示：平均心率68次/分，房早7次/24 h，急性下壁心肌梗死。

　　初步诊断

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（killip’s）

　　诊疗计划

　　1. 给予一级护理，吸氧并心电监测；2. 完善相关实验室化验及检查（结果如前述）；3. 给予药物治疗：抗血小板、扩冠、调脂等药物；4. 紧急血运重建：急诊介入或溶栓。

　　治疗经过

　　行冠脉造影后植入支架，坚持阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qn、依诺肝素4000 u q12h、比索洛尔1.25 mg qd及替罗非班10 ml/h（持续48 h）治疗，患者症状好转，未再现明显胸痛。但术后5天时择期冠状动脉造影示右冠状动脉粗大、血栓负荷重且合并痉挛。故调整治疗方案，停用比索洛尔改用硝苯地平缓释片20 mg bid，增加替罗非班的应用剂量并延长应用时间为15 ml/h 96h，并在原来瑞舒伐他汀的基础上加用单硝酸异山梨酯20 mg tid、尼可尼尔5 mg tid及华法林3.75 mg qd并静点合贝爽24 h。随访2周，患者未再发胸痛。

　　关键问题分析与讨论

　　经冠状动脉造影证实，冠状动脉痉挛（CAS）以前降支（LAD）最为常见，其次为右冠状动脉（RCA）、左冠状动脉回旋支（LCX）、再次是第1对角支（D1）和后降支。但是，在冠状动脉正常的心绞痛患者中，RCA痉挛者多于LAD。CAS的发生与血管内皮功能紊乱、血管平滑肌收缩反应性增强、自主神经功能紊乱及局部炎症因素等有关。诊断方面，以静息性胸痛或胸闷为主要表现者，可通过在发作时记录常规心电图或动态心电图以捕捉发作时心电图；无发作时心电图记录者应常规行心电图运动试验或核素灌注心肌显像负荷试验，以寻找心肌缺血的客观证据，必要时在有条件的前提下，可行冠状动脉造影及CAS激发试验以助确诊。绝大多数经药物治疗症状可缓解，无需介入治疗；此外，冠状动脉造影和血管内超声可见，CAS患者的血管病变以轻度节段性狭窄或弥漫性内膜增生为主，不宜行介入治疗。只有在严格药物治疗下仍有反复严重的心绞痛发作，或反复发作同一部位心肌梗死、且经冠状动脉造影或激发试验证实为局限性痉挛者，尤其左、右冠状动脉近段严重痉挛的患者，可考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架。对反复因痉挛诱发的室性心动过速、心室颤动发作者，可考虑植入自动除颤起搏器，以预防猝死。就内科治疗而言，则应积极戒烟、调脂、采用联用抗血小板药和钙拮抗剂为主的综合用药方案。就钙拮抗剂而言，首选地尔硫卓；不能耐受钙拮抗剂者，可选长效硝酸酯类；除非合并肌桥及劳力型心绞痛，原则上不宜使用β受体阻滞剂。

　　该病例提示，对于年轻的急性心肌梗死患者，尤其男性，要特别注意在血栓形成的同时有无合并CAS。对血栓负荷重而残余狭窄轻的患者，可考虑延迟支架植入。就CAS而言，钾通道阻滞剂、钙拮抗剂及硝酸酯类药物与他汀联合治疗具有较好的防治效果。