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改变,为了什么? 2013 ACC/AHA 降低成人ASCVD 的胆固醇治疗指南解读
[2013/12/11 14:45:12]
 全文(共3页)

  新指南之我见

  以上对“新指南”的解读是建立在“新指南”全文的基调上的,或者说是新指南撰写者的观点。是求真也是创新。我的不同之见如下:

  关于他汀的获益:

  (1)4类他汀获益人群是指其ASCVD事件的降低。为什么?这是因为他汀不同幅度地降低了这4类人群的血胆固醇水平。没有他汀的降血胆固醇的作用,何来ASCVD事件的降低!降胆固醇是“硬道理”。

  (2)因为随着血胆固醇水平的升高,ASCVD事件发生率随之升高。

  关于LDL-C目标值:

  (1)既然他汀是通过降低血胆固醇实现其降低ASCVD事件的,那就应该有一评价指标,LDL-C降低的百分数或LDL-C降到了哪个数值,或哪个数值时ASCVD事件降低更多,即LDL-C目标值。

  (2)“新指南”摈弃LDL-C目标值的理由是“这些循证均是评估固定剂量他汀vs安慰剂或未治疗;或高强度固定剂量 vs. 中等强度固定剂量,没有临床试验设计是对滴定至特定LDL-C或非HDL-C目标评估”的。这似乎有道理,但高强度固定剂量他汀降低血LDL-C的作用势必较中等强度固定剂量他汀(对同一治疗人群)有更低的LDL-C值,或更大幅度的降低LDL-C水平的作用。在更低的LDL-C值,或更大幅度的降低LDL-C水平时,其ASCVD事件有更多的降低,那该更低的LDL-C值为什么就不能是LDL-C目标值呢?还有,随机、双盲、对照的大规模临床试验是不能进行“滴定至特定LDL-C目标评估”的。如是,那就不是双盲了。

  (3)“新指南”对他汀降低4类人群ASCVD事件的的降血胆固醇的疗效还是有评价指标的,只不过预设置了三种他汀疗法强度。高强度他汀疗法:使用的他汀和剂量/天可降低LDL-C大于或等于50%,中等强度他汀疗法:使用的他汀和剂量/天可降低LDL-C 30%~49%,低强度他汀疗法:使用的他汀和剂量/天可降低LDL-C小于30% 也就是说,如是已有ASCVD的患者,其LDL-C的降低幅度要大于或等于50%。这不就是是他汀降低胆固醇疗效的评价指标吗?换句话说,他汀治疗已有ASCVD患者的疗效是其LDL-C的降低幅度要大于或等于50%,从而降低ASCVD复发事件。

  (4)既然ASCVD患者LDL-C的降低幅度要大于或等于50%,那是否有这样的临床研究设计“是针对滴定至特定LDL-C降低幅度评估”的呢?也就是说,治疗组的每位患者LDL-C的降低幅度均要大于或等于50%,对照组的每位患者LDL-C的降低幅度均要在小于30%,或小于40%,或小于50%?回答是:没有,也不可能有。

  “新指南”实施的可行性

  (1)似乎“简单、易行”。“三种强度他汀疗法”,其实是“高、中等强度他汀疗法”,对号“四种人群”。这确实来自高质量循证证据。

  (2)但循证证据是要指导临床实践,而不是“重复昨天的故事”。比如对于稳定的冠心病患者,其LDL-C的均数是188 mg/dl, 150 mg/dl, 139 mg/dl, 121 mg/dl, 应用他汀后其LDL-C均数分别降至122 mg/dl, 115 mg/dl, 98 mg/dl, 80mg/dl和77mg/dl, 其ASCVD复发事件率的绝对数和相对百分数均有显著降低。这表明:①在一定的LDL-C水平范围内,只要应用他汀降低LDL-C,就可降低稳定冠心病患者ASCVD复发事件;②稳定冠心病患者ASCVD复发事件的降低与其LDL-C水平的降低相关联;③在LDL-C均数77 mg/dl时,稳定冠心病患者ASCVD复发事件率绝对数最低。如果有一患者的基线LDL-C水平是80 mg/dl,按照“新指南”,该患者要应用“高强度他汀疗法”,LDL-C降低幅度要大于或等于50%。这有循证证据吗?已有的循证证据告诉我们的是:应根据不同的基线LDL-C水平,选择不同的他汀和不同的他汀剂量,在一定的LDL-C水平范围内,使LDL-C降到最低,达到最大限度地降低稳定冠心病患者ASCVD复发事件的目的。

  (3)一级预防的总体风险评估,汇总队列方程(Pooled Cohort Equations)评估10年ASCVD风险在中国的可行性?

  (4)尽管“没有证据支持他汀治疗同时常规加用非他汀类降脂药(如依折麦布),或他汀治疗不耐受者使用非他汀类降脂药能进一步降低ASCVD事件 ,未对非他汀药物进行常规推荐”,但不推荐并不表明不可应用依折麦布降低血胆固醇,尤其是他汀治疗不耐受者。其实“降胆固醇是硬道理”。


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