抗血小板药物是心血管疾病治疗的一个重要组成部分，抗血小板治疗也一直是心血管医学界的研究热点之一。最近召开的2004年欧洲心脏病学会（ESC）年会上对抗血小板药物进行了最新总结，专家们毫无疑问肯定了阿司匹林的基础性地位，并对临床实践中共识指南未得到贯彻及阿司匹林的应用不足等表示忧虑。ESC抗血小板制剂应用专家共识报告中推荐阿司匹林可单药“用于预防性抗血小板获益/风险比良好的所有临床情况”，关于氯吡格雷则认为其作用虽然可能略优于阿司匹林，但无统计学意义的确定优势，他们推荐氯吡格雷75mg/日作为不能耐受低剂量阿司匹林患者的替代治疗药物。会议结果还明确指出了药物抵抗广泛存在，包括新药氯吡格雷，而且其发生率甚至是相近的（据最新统计，氯吡格雷抵抗的发生率可达25%），因此不应该仅以药物抵抗为理由而放弃阿司匹林或氯吡格雷的治疗。以阿司匹林为基础治疗，必要情况下辅以氯吡格雷等新药，这就是本届ESC会议对心血管事件二级预防策略的结论。而关于一级预防的问题，ESC的专家们似乎对“神奇药丸”Polypill（含有阿司匹林、b受体阻滞剂、他汀类和ACE抑制剂的复方药物）的作用更感兴趣。 近年来，人们围绕新药氯吡格雷进行了一系列大型临床试验，欲证明其为缺血性心血管事件二级预防的新一代主导药物——虽然研究结果并不令人沮丧，但这是否能够撼动长久以来抗血小板治疗中阿司匹林的基石地位呢？为获取设想中的更好疗效，盲目增加新药的剂量和使用时间究竟会有什么意义？甚至把昂贵的新型药物作为基础治疗的选择？ 职业精神强烈的临床医生们不会只喜欢使用最新最贵的药物，他们希望为病人找到最佳的治疗方案，当然还要考虑经济性。从这个角度考虑，可能大多数人都会希望机理不同的老药和新药能相辅相成，并不断确立最佳的治疗指南，以期创造出更佳的治疗水平。本期焦点将重点回顾有关氯吡格雷和阿司匹林的若干临床试验引起的争论，为心血管事件二级预防方案的制定提供些许参考。 [全文]
导航：小疗效vs.大花费——PCI术后长期应用氯吡格雷的意义受质疑
MATCH研究：比赛规则引起争论
阿司匹林基石地位难以动摇，氯吡格雷辅助治疗仍显益处
小疗效vs.大花费——PCI术后长期应用氯吡格雷的意义受质疑 Long-term Clopidogrel Questioned Post-PCI
近两年发布的PCI-CURE和CREDO试验似乎想证明经皮冠脉介入（PCI）术后长期使用氯吡格雷是明智之举，然而最近在3份不同的杂志上都出现了对这些试验结果表示疑问的文章。这些文章均表示这种做法“将大量的经济资源用在了一个效费比不高的地方”。 PCI-CURE是CURE试验的一个亚组研究，考察PCI术后患者在阿司匹林治疗基础上长期（7个月）加用氯吡格雷的二级预防疗效；CREDO试验则主要检验了PCI术后在阿司匹林治疗基础上使用氯吡格雷1年后的疗效。 反对长期使用氯吡格雷的意见首先是由2004年5月刊的《欧洲心脏杂志》上的一篇述评提出的，《新英格兰医学杂志》（2004年5月13日）和《美国心脏病学会杂志》（2004年4月7日）两份刊物上的读者来信部分也有相关内容。
“皇帝的新衣”再现 The Emperor’s New Clothes revisited
在《欧洲心脏杂志》上的名为“皇帝的新衣再现”的述评中，Peter Eriksson博士（瑞典Umea大学医院）分析了PCI-CURE和CREDO试验的结果，推论“在进行PCI治疗几个月后使用氯吡格雷治疗并不会对死亡率造成影响，对心梗的效果还存在疑问，并且将大量的经济资源用在了一个效费比不高的地方”。 Eriksson提到在PCI治疗之前使用氯吡格雷确实能减少主要缺血性事件的发生，效费比较高，但是他坚持认为“并没有数据支持在PCI治疗后最初的几个月之后继续使用氯吡格雷治疗。” 在PCI-CURE和CREDO试验中，PCI治疗前和治疗后几个月都使用了氯吡格雷，对照组只是在PCI治疗后四周服用了氯吡格雷。Eriksson说“除了在PCI治疗前使用氯吡格雷能带来好处外，不能确定治疗后长期使用氯吡格雷能带来什么额外的好处”。而且“操作前使用血小板抑制药物所带来的持续性效果不能被除外”。 Eriksson认为在PCI治疗4周之后，“在PCI-CURE和CREDO试验中，继续使用氯吡格雷治疗与使用安慰剂相比对减少死亡和心肌梗死并没有明显的优势。”他补充说PCI-CURE试验的受试者都来自于 CURE试验，尽管在PCI-CURE试验中需要再次介入治疗的患者较少，但是在CURE试验中长期使用氯吡格雷并没有减少所需的介入治疗。所以“没有确切的证据证明氯吡格雷能够减少所需的血运重建操作。” 他计算道：“在CREDO试验中，为了在PCI治疗后4周到12个月内预防1例心肌梗死，需要接受治疗的人数大约是90。而在PCI-CURE试验中，为了在PCI治疗后1个月到8个月内预防1例心肌梗死，需要接受治疗的人数大于580。”他计算出如果为了在PCI治疗1个月后减少心梗的发生而使用氯吡格雷的话，每减少1个心梗患者，在CREDO试验中花费是5.4万欧元，而在PCI-CURE试验中是24万欧元。而且由于使用氯吡格雷造成的出血并发症的增加会进一步削弱用药的好处。 他指出，虽然长期用药的好处 “微不足道”，但在PCI治疗后长期使用氯吡格雷的做法却被医生广泛接受。 “PCI-CURE和CREDO试验的大名鼎鼎的主持者们大力推荐这种治疗方案……市场推广工作有力而且无孔不入”，他遗憾地表示：“医生们未经仔细考虑就接受了他人的意见。”
Eriksson还对CURE试验结果表示怀疑 Eriksson also challenges CURE results
虽然不是《欧洲心脏杂志》上文章的主题，Eriksson告诉记者他也不赞成像CURE试验中的做法那样，在急性冠脉事件发生之后长期（首发事件3个月以后）使用氯吡格雷。他说“那样做很昂贵但效果却不大”。“在CURE试验中唯一能预防的就是心梗（具统计学意义），而且在减少的15例心梗中有12例是在首发事件后3个月之内体现的，”他补充道。
PCI-CURE 和 CREDO试验作者的回应 PCI-CURE and CREDO authors respond
PCI-CURE试验的研究者Shamir Mehta博士（安大略省汉密尔顿McMaster大学）告诉记者Eriksson对PCI-CURE和CREDO试验中一部分时间的数据进行的解读是有缺陷的。他辩解说：“那些在早期发生临床事件的患者并没被纳入到试验的进一步研究中，这样做的结果是随着试验的进行，可能发生临床事件的患者的比例逐渐降低了。而且越到后来，试验中的低危患者所占的比例越大。”他指出：“如果孤立地看待试验晚期的数据，这两个因素都使我们能发现两组之间差别的可能性降低了。所以，除非试验的设计方案就让人能够对试验的部分时间内或者亚组的数据进行分析，否则我们在解读一项试验的结果时，最好还是把试验的整体结果作为评价对象。” CREDO试验的主持者Steven Steinhubl博士（北卡罗来纳大学）说 “Eriksson的想法意味着在PCI手术前后发生心梗的患者，如果再次发生了心梗、卒中或者在6个月后死亡，这些事件都不是应该加以预防的重要临床事件。” Eriksson回应了这些评论，说他的计算是为了最乐观地估计孤立的长期治疗所能带来的好处。他补充道：“因为卫生经济资源是有限的，在得到更好的数据之前，我们必须强烈地质疑长期使用氯吡格雷的做法。很显然PCI-CURE和CREDO试验的研究者应该开放自己的数据库让整个医学界评判长期使用氯吡格雷治疗的真实效果。”
《新英格兰医学杂志》和《美国心脏病学会杂志》的读者来信 New England Journal of Medicine and Journal of American College of Cardiology letters
在《新英格兰医学杂志》的读者来信中，Anthony Steimle博士（北加州Kaiser Permanente医院）对之前的一篇述评提出了质疑。这篇由Richard A Lange和L David Hillis博士（得克萨斯大学西南医学中心）撰写的述评认为根据CREDO和PCI-CURE试验的结果，应该建议所有接受PCI治疗的患者在治疗后9到12个月内服用氯吡格雷。 Steimle反驳说，在这些试验中氯吡格雷在1个月后所表现出来的益处都是不明显的。他计算的结果显示在CREDO试验中如果在经皮冠状动脉介入治疗后长期使用氯吡格雷，每减少1例死亡需要花费70万美元，每减少1例临床事件发生需要花费12万美元。“正式的费用-效果分析可能得出不同的数字，但是基线数据是相似的。在目前许多患者需要支付所有或者部分医疗费用的情况下，我们应该考虑一下这样使用他们的医疗预算是否合适，”他总结道。 Lange和Hillis回应说CREDO试验显示长期使用氯吡格雷确实有好处，并表示“如果医疗保障机构发现这样的治疗不具备好的效费比，它有责任告知它的成员它不会支付这项治疗的费用，尽管这项治疗已经被证实是有效的。每个成员就得自己决定是否愿意自己支付治疗所需的费用。” 在《美国心脏病学会杂志》的读者来信中，Yoseph Rozenman博士（以色列Wolfson医学中心）对James E Tcheng和Mark Campbell博士（北卡罗来纳Durham，杜克大学）在先前的一篇述评中提出的建议表达了不同意见。这篇述评提出基于CREDO和PCI-CURE试验的结果，氯吡格雷应该在PCI治疗后持续使用1年时间。Rozenman声称“氯吡格雷在PCI-CURE和CREDO试验中表现出来的益处大部分来自于在PCI治疗之前的使用，而不是来自于在PC