天津市胸科医院心内科 刘春伟 丛洪良
他汀类药物是目前降脂治疗的基石。对于使用他汀类药物后仍有高LDL患者，联合使用PCSK9抑制剂能够明显降低LDL并减少心血管事件发生。强化降脂治疗能够降低ACS患者中非梗死相关病变斑块负荷，并减少ACS患者再发心血管事件风险。既往PACMAN-AMI研究表明在急性心肌梗死患者中应用高强度他汀联合阿利西尤单抗52周后，非梗死相关病变斑块负荷显著降低，同时斑块稳定性增加。在近期欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）上公布的fitter研究进一步探讨了高强度他汀联合PCSK9抑制剂对非梗死相关病变的形态学和功能学影响。
研究目的
研究主要通过对血流储备分数（FFR）和腔内多模态影像技术（IVUS-NIRS）的详细分析，观察在高强度他汀治疗基础上使用伊洛尤单抗对非梗死相关病变功能性和形态学的影响。
研究方法
纳入标准：合并多支病变的ACS患者，靶病变治疗后对非靶病变进行FFR和IVUS-NIRS检查，其中FFR值0.67~0.85的患者纳入研究。从2406例ACS患者筛选150例患者，74例接受高强度他汀联合伊洛尤单抗治疗，76例患者接受高强度他汀治疗。在12周随访时，有85例患者非靶病变再次进行了FFR和IVUS-NIRS检查。
主要研究终点：功能性指标，FFR值；腔内影像学指标，最大脂质核心负荷指数（MaxLCBL4mm）。次要研究终点：斑块容积百分比（PAV），标准化的总斑块容积（TAV），最大斑块负荷（PB）和最小管腔面积（MLA）。
研究结果
在总体患者人群中，基线他汀使用率为27%，高强度他汀使用率为10%，治疗12周后，伊洛尤单抗组中位LDL由3.4mmol/L下降至0.65mmol/L，对照组中位LDL由3.4mmol/L下降至1.84mmol/L。在功能性指标上，总体患者基线平均FFR为0.78±0.05， 在12周复查时总体患者平均FFR为0.78±0.05，其中伊洛尤单抗组和对照组间FFR无统计学差异（P=0.56）。在形态学方面，总体患者在12周复查时MaxLCBL4mm平均值较基线MaxLCBL4mm平均值明显下降(321.3±170.5 vs 358.5±175.5， P=0.005)。但是，12周复查时，伊洛尤单抗组和对照组MaxLCBL4mm平均值无显著差异。同样，总体患者人群在随访时标准化的总斑块容积（TAV）、最大斑块负荷（PB）较基线水平明显下降，而斑块容积百分比、最小管腔面积较基线水平无统计学差异。在12周复查时，伊洛尤单抗组和对照组的总斑块容积、最大斑块负荷、斑块容积百分比、最小管腔面积等指标均无统计学差异。
总结
该研究表明，在ACS患者术后使用强化降脂治疗能够在12周的短时间内减少非罪犯病变部位脂质含量，但伊洛尤单抗未能在高强度他汀基础上对斑块功能学和形态学产生显著影响。但是，该研究纳入人群数过少，随访时间过短，同时高强度他汀治疗后已经有约75%患者LDL降幅达到50%，在此高达标率基础上的强化降脂治疗可能未能得到阳性结果。但在我国冠心病人群中，高强度他汀治疗面临副作用多、依从性差等诸多困难，因此实际应用中，中等强度他汀治疗可能更加符合临床实际。PCSK9抑制剂联合中等量他汀仍然是目前ACS合并多支病变患者强化降脂治疗的有效选择。
专家简介
丛洪良 教授
主任医师，博士生导师
天津市心血管病研究所所长
天津市胸科医院心脏科主任
天津市有突出贡献专家 享受国务院特殊津贴
国家心血管病专家委员会委员
中华医学会心血管病分会委员
中华医学会心血管病分会介入学组副组长
中国医师协会心血管分会常委
天津市心血管病质量控制中心主任
天津医学会心血管病学会主委
中国老年医学学会高血压分会天津市省级工作组组长
天津市医师协会心血管分会副会长
天津市药学会老年药学委员会副主任委员等
刘春伟
天津市胸科医院心内科主治医师，医学博士，博士后在站。2020入选天津市胸科医院“131”梯队人才—第三层次人才；累计发表sci论文5篇，中文核心期刊3篇。