2024年 8月30日~9月2日，备受瞩目的2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦隆重举行，此次盛会汇聚全球心血管领域重要研究成果与进展。其中，急性冠脉综合征（ACS）患者作为亟需加强心血管疾病剩余风险管理的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群，针对甘油三酯（TG）的管理日益成为研究焦点。REDUCE-IT研究表明，高纯度EPA制剂二十碳五烯酸乙酯（IPE）可以显著降低主要不良心血管事件（MACE）达25%[1]。
在此背景下，来自西班牙埃尔切IMED医院（IMED Elche Hospital）的Alberto Cordero教授，在本次大会上报告了一项关于TG对ACS患者心血管风险影响的关键研究结果，并进一步分析了二十碳五烯酸治疗可能受益的患者群体特征。北京大学第一医院霍勇教授于会议现场对该研究予以解读，并结合既往循证医学证据归纳临床中干预TG的要点，以推动相关领域临床实践的优化与进步。
新研究揭示：TG水平影响ACS患者预后，EPA潜在应用人群风险更高
研究方法
此项多中心、回顾性研究纳入来自西班牙7家中心注册登记的ACS患者。在患者住院期间予以测定TG水平，通过随访分析死亡率和MACE风险。同时，研究将LDL-C<100 mg/dl（2.6mmol/L?）且TG>135 mg/dl（1.52 mmol/L?）人群作为二十碳五烯酸乙酯（IPE）的潜在应用人群，并全面分析该人群的心血管事件风险情况。
研究结果
该研究共纳入14 483例ACS后出院患者，平均年龄67.5岁，28.1%为女性患者，30.4%的患者为ST段抬高型ACS。2 378例（16.4%）患者存在既往ACS病史，归类为复发性ACS。患者TG中位数为120.5mg/dl（1.36 mmol/L?），复发性ACS患者较初发ACS患者TG中位数略高，为135 vs. 129 mg/dl，P＜0.01。在出院时，初发ACS患者较复发患者应用替格瑞洛或普拉格雷治疗的比例更高，为14.8% vs. 7.4%，P＜0.01，其他药物治疗无差异。
中位随访1223天，全因死亡率为15.0%（n=2166），34.71%的患者（n=5019）在随访期间首次出现MACE。复发性ACS患者的死亡率（32.9% vs. 11.4%；P<0.01）和MACE（46.5% vs. 32.4%；P<0.01）均较初发ACS患者更高。根据年龄、性别、糖尿病（DM）、心衰（HF）史、出院药物治疗状况的多因素分析显示，TG水平与较高的MACE有关(P=0.04)。在死亡率和MACE两个研究终点中，观察到TG和既往ACS之间存在显著的相关性(P=0.01)。
图1. TG对ACS患者死亡风险、MACE风险的影响分析
TG与初发ACS患者较高的死亡风险有关（P=0.02），与复发ACS患者较高的MACE风险有关。从而提示TG可作为ACS管理的重要治疗靶点，既往ACS史患者TG升高其死亡和MACE风险显著增加，提示特别需要重视TG管理[2]。
研究中LDL<100 mg/dl且TG>135 mg/dl的患者被定义为EPA潜在应用人群，在纳入分析的14 483例ACS患者中，共有3 028例患者（占20.9%）入选，对这些患者的心血管风险进行回顾性分析。中位随访1223天，EPA潜在应用人群具有更高的死亡率（18.4% vs. 14.0%；HR:1.22 95%CI:1.11~1.35) 和MACE风险（39.0% vs. 33.6%；HR:1.14 95%CI:1.06~1.21）；在组间多因素校正后，EPA潜在应用人群的全因死亡（HR:1.15 95%CI:1.04~1.26）和MACE事件（HR:1.14 95%CI:1.05~1.20）显著更高[3]。
图2. EPA潜在应用人群死亡率和MACE事件分析
研究结论
研究表明，既往ACS病史会改变甘油三酯水平对患者死亡率和MACE风险的影响。对于ACS出院后的患者，甘油三酯水平可能是治疗干预的潜在靶点。在ACS出院后患者中，约有20%的患者可被视为EPA治疗的潜在适用者。这些患者面临更高的死亡和MACE风险。因此，对于这部分患者，临床医生应考虑将其纳入EPA治疗的考虑范围，以进一步降低其心血管风险。
我国ACS患者高TG比例凸显，剩余风险管理迫在眉睫
我国胸痛中心数据显示，2022年ACS患者合并TG>1.7 mmol/L的患者为27.5%，这一比例较西班牙更高；这些患者具有更高的死亡率和MACE事件风险，可被视为EPA治疗的潜在适用者，基于既往研究及本次ESC大会公布的研究结果，临床应积极考虑将这部分患者纳入IPE治疗方案中，以全面降低心血管事件风险。
专家点评
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霍勇教授
此次我和众多中国同道共同来到伦敦参加ESC年会，关注到此项西班牙临床研究以TG作为ACS患者风险分层，并对二十碳五烯酸乙酯（IPE）治疗潜在人群风险予以分析，并提供了新的数据支持。
在动脉粥样硬化的防治中，胆固醇管理已经取得了显著进展，多种降胆固醇药物在临床广泛应用。然而，对于甘油三酯的干预，我们仍在探索其最佳策略、靶点及干预程度。IPE作为一种新型药物，其临床效果和证据成为关注焦点。回顾过去的研究，如REDUCE-IT研究，已经证实在他汀类药物有效降低LDL-C的基础上，进一步干预甘油三酯对于患者的益处。特别是对于那些LDL-C已达标但甘油三酯仍升高的ACS患者，二十碳五烯酸乙酯（IPE）干预显著降低了心血管事件和死亡风险[1]。
ESC大会公布的这项西班牙研究进一步印证了这一点，尽管在分析甘油三酯与急性冠脉综合征复发和死亡风险时存在某些矛盾结果，但整体趋势表明，甘油三酯的干预是有益的。这一发现使我们更加清晰地认识到，在控制常规风险因素后，甘油三酯的干预对于减少残存风险至关重要。多个研究表明，在良好的胆固醇控制基础上，进一步干预甘油三酯能够给患者带来额外益处，特定药物如IPE（高纯度EPA）的干预，能够降低甘油三酯水平使患者获益，而其他降甘油三酯药物未能显示出相似的临床效果。
因此，我们可以得出一个明确的结论：在有效控制胆固醇的基础上，血脂管理仍然面临挑战。甘油三酯代表的是VLDL、ILDL为主的富含甘油三酯的脂蛋白残粒(TRL-C)，其携带的胆固醇大约是LDL的4倍，具有更强的致动脉粥样硬化作用。并且高TG水平可诱导LDL形成密度更高、体积更小的sd LDL颗粒，不易被肝脏代谢，在血管中停留的时间更长，更加容易沉积在血管壁，又进一步促进了动脉粥样硬化性病变，其重要性不容忽视。而要实现有效的甘油三酯干预，必须选择正确的药物和策略。IPE作为一种新型、有效的降甘油三酯药物，循证医学为其在临床的应用提供了证据，优化了ACS患者的剩余风险管理。
尽管我们在心血管疾病的防治方面取得了显著进展，但仍需不断探索和优化治疗策略。通过深入研究甘油三酯等血脂成分的干预效果及其机制，可以为患者提供更加精准、有效的治疗方案。同时，也期待在未来的研究中能够看到更多关于IPE等新型药物的临床证据和应用成果。
参考文献：
[1] Bhatt DL， Steg PG， Miller M， et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22. doi:10.1056/NEJMoa1812792
[2] A Cordero ， R Fernandez Olmo ， J R Gonzalez-Juanatey ， et al. Effect of triglycerides on cardiovascular risk in patients with a first vs. recurrent acute coronary syndrome.
[3] A Cordero， R Fernandez Olmo， L Fernandez-Friera， et al. Estimate and prognosis of patients who are candidates for treatment with eicosapentaenoic acid after an acute coronary syndrome. 2024 ESC.