近期，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦举行，会议期间，一项来自瑞典SWEDEHEART 登记处数据的研究带来了有关联合降脂治疗的最新成果。研究纳入超过3.5万例心肌梗死患者，结果显示，早期联合降脂治疗可显著降低主要不良心血管事件（MACE）发生率，包括全因死亡、心肌梗死及卒中等事件。该研究进一步验证了在心肌梗死后12周内启动联合降脂治疗，较晚期或单药治疗具有显著的心血管保护作用。本刊特邀请东南大学附属中大医院心血管内科马根山教授进行研究解读，以飨读者。
背景：LDL-C水平与动脉粥样硬化密切相关
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平被认为是动脉粥样硬化的核心致病因素之一。近年来，多项研究显示，降低LDL-C水平有助于降低急性冠状动脉综合征（ACS）患者的心血管事件风险。基于此，2019年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，基于患者LDL-C水平及降脂目标，首先启动他汀治疗，如有需要联合依折麦布进行降脂治疗。如果血脂水平仍未达标，则考虑联合应用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂以进一步强化降脂治疗。
研究目的：早期联合降脂疗法是否更具优势？
该研究的关键问题是，心肌梗死患者在早期应用联合降脂疗法是否能比单药治疗或较晚联合治疗取得更好的心血管预后。研究分析了2015年1月至2022年5月期间住院的35，909例心肌梗死患者，所有患者均在住院期间启动降脂治疗，出院后根据降脂药物使用情况及联合治疗的启动时间，分为早期联合降脂治疗组（出院后12周内启动联合降脂治疗，n=6093）、较晚联合降脂治疗组（出院后13周至16个月内启动联合治疗，n=6514）及单药他汀治疗组（出院后16个月内仅接受他汀治疗，n=23302）。平均随访时间为2.46（0.85）年。主要研究终点事件包括全因死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中；次要终点事件为致死性或非致死性心肌梗死以及心血管死亡。
研究结果：早期联合降脂治疗显著降低MACE发生率
基线特征显示，单药他汀组患者年龄较大，伴有高血压及糖尿病的比例更高，且在院期间接受冠状动脉造影及血运重建治疗的比例较低。相较而言，早期联合降脂组的基线LDL-C水平较高。协变量分析结果表明，他汀使用情况、年龄及基线LDL-C水平调整后各组间无显著差异。在随访1年内，与较晚联合降脂组及单药他汀组相比，早期联合降脂组的主要MACE事件发生率显著降低，致死性或非致死性心肌梗死以及心血管死亡的风险均明显下降。调整协变量后，单药他汀组相较于早期联合降脂治疗组，MACE发生风险增加了41%（HR 1.41；95% CI 1.24~1.65），心血管死亡的发生风险则增加了65%（HR 1.65；95% CI 1.05~2.41）。
研究局限性：样本量与观察性研究固有偏倚
该研究存在一定局限性。首先，早期联合治疗组中患者数量相对较少，研究中将出院后12周内启动联合治疗的患者纳入早期联合治疗组，有待进一步增加样本量以佐证结论可靠性。此外，该研究为观察性研究，虽然进行了协变量调整，但无法完全避免混杂偏倚。
结论启示：早期联合降脂治疗有助于简化MI患者管理
该研究结论表明，心肌梗死后12周内早期启动联合降脂治疗可显著降低心血管事件风险，有助于简化心肌梗死患者血脂管理。临床医生可考虑在患者出院后直接启动联合降脂疗法，以更快更有效地达成血脂控制目标，从而减少长期心血管事件的发生。这一发现为未来临床实践中心肌梗死患者的降脂管理提供了重要参考依据。
专家简介
马根山教授
医学博士，二级教授，主任医师，博士研究生导师，东南大学附属中大医院心血管内科科主任，东南大学心血管病研究所副所长。自1989年开始从事介入性心脏病工作，曾留学澳大利亚，擅长各种心血管病的介入诊治，尤其是冠心病的介入治疗技术在国内享有较高的声誉，已独立完成和指导完成冠状动脉球囊成型术和支架术10000余例，组织和主持国际性冠心病血运重建学术会议21次。
现为江苏省医学会心血管病分会主任委员、南京医学会心血管病学专科分会主任委员、江苏省医师协会心血管内科医师候任会长、中华医学会心血管分会介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员会超声心动图和影像学组副组长、ISHR中国转化医学工作委员会副主任委员、中国医促会精准心血管病分会副主任委员、中国胸痛中心执行委员会委员、中国医院协会心脏康复管理专业委员会常务委员、江苏省医师协会高血压专业委员会副主任委员、江苏省免疫学会心血管炎症和免疫专业委员会副主任委员、、美国心脏病学学会委员；国家重点临床专科学科带头人，江苏省医学重点学科带头人，江苏省优秀重点人才，江苏省医学领军人才；国家自然科学基金同行评议专家组成员、国家发改委药品定价委员、国家教育部国际合作项目评审专家；《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国分子心脏病学杂志》等多种医学期刊编委。
完成和承担国家自然科学基金面上项目7项，江苏省医学重点研发计划2项，江苏省临床前沿技术项目1项，省部级课题11项，参与国家科技部重大项目（135计划、863计划、973计划）共 9 项。获江苏省科学技术奖二等奖1项、三等奖5项，江苏省卫生厅新技术引进奖12项。培养指导博士研究生32名，硕士研究生65名。主编和参编专著10部，近五年来以通讯作者身份在国内外核心期刊发表论文50余篇，累计影响因子近200分。