上海交通大学医学院附属新华医院 王群山
ESC 2024房颤管理指南的颁布，为房颤患者的管理注入了新的理念与方向。其中，CHA?DS?-VASc风险分层方案中是否应去除性别的问题，引发了广泛关注与热议。伦敦大学学院心血管流行病学教授Rui Providencia就此热点进行专题报告。本刊特邀上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授对指南中的相关内容进行解读。
CHA?DS?-VASc 风险分层方案作为当前广泛运用于房颤患者血栓栓塞风险评估的重要工具，涵盖了充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史、血管疾病以及性别等多个因素。在该方案中，女性被视作一个独立的风险因素，在评分中占据一定权重。早期众多临床研究的荟萃分析表明，女性房颤患者的心脏栓塞事件风险高于男性。然而，近年的数据却显示，女性房颤患者的缺血性卒中风险与男性相比有所降低。
对于是否应在CHA?DS?-VASc风险分层方案中摒弃性别类别，各界观点不一。支持者认为，去除性别类别可使风险评估更为客观精准。他们指出，将性别作为独立风险因素存在一定局限性。首先，性别并非直接引发血栓栓塞的生理机制，而是可能通过其他因素间接发挥作用。例如，女性在绝经前因雌激素的保护，心血管疾病风险相对较低；但随着年龄增长及绝经后，女性心血管风险逐渐增加，与男性的差异逐步缩小。如此一来，单纯将性别作为风险因素，可能导致过度治疗或治疗不足的情况。
其次，去除性别类别能规避性别偏见对医疗决策的影响。在临床实践中，医生可能因患者性别而对其风险评估产生偏差。对于女性患者，医生可能会更为谨慎地评估其血栓栓塞风险，进而导致过度治疗；而对于男性患者，医生则可能相对忽视其风险，致使治疗不足。去除性别类别可促使医生更加客观地评估患者风险，消除性别偏见的不良影响。
针对房颤卒中风险中的性别差异变化，今年发表的FinACAF 队列研究显示，在 2007~2008年，CHA?DS?-VASc评分在区分患者卒中风险方面优于CHA?DS?-VA 评分，但随着时间推移，两种评分的初始差异逐渐减小。至2017~2018年，CHA?DS?-VA评分在预测房颤患者缺血性卒中方面展现出边际优势。鉴于此证据，采用CHA?DS?-VA评分或许能在当代房颤患者的临床实践中提升准确性，并简化对缺血性卒中风险及抗凝治疗需求的评估。
Rui Providencia教授报告了来自EHR-UK数据库的研究结果，在1998年1月1日至2016年5月31日期间（针对18岁以上的652.9万例受试者），新发房颤 19.6万例，其中12.6万例先前未接受抗凝治疗。对CHA?DS?-VASc评分与CHA?DS?-VA评分在辨别年栓塞风险发生率的准确性进行比较，结果显示如下：
图1.研究期间CHA?DS?-VASc评分和患者数量的时间趋势
图2. 两种风险分层方案差异的时间趋势
研究结论表明，具有高CHA?DS?-VASc风险的女性房颤患者相较于男性，血栓栓塞事件发生率较高的趋势在随访后半段更为显著，而在调整其他血栓栓塞风险因素后有所下降。从CHA?DS?-VASc评分中去除性别类别，并不影响CHA?DS?-VA 评分对血栓栓塞事件的识别性能。CHA?DS?-VA评分具有相当的准确性，能识别真正低风险（无需抗凝治疗）的房颤患者，且在不同种族和社会经济地位间保持一致。去除性别分层，运用CHA?DS?-VA评分将房颤患者分为三类（0分=低风险，1分=中等风险，≥2分=高风险），有助于简化血栓预防的初步决策。
ESC 2024房颤管理指南对口服抗凝启动时机做出更新，I类推荐：将CHA?DS?-VA评分≥2分作为血栓栓塞风险较高和开启口服抗凝治疗的指标；对于所有房颤合并肥厚型心肌病或心脏淀粉样变的患者，无论其CHA?DS?-VA评分如何，均推荐口服抗凝治疗以预防缺血性卒中和血栓栓塞。II类推荐：应考虑将CHA?DS?-VA评分1分作为血栓栓塞风险较高和开启口服抗凝治疗的指标（IIa）。
ESC 2024房颤管理指南在这一问题上的态度值得我们深入思索。指南的制定基于大量临床研究与实践经验，同时也需要不断更新与完善。对于是否应去除性别类别，需综合考量多方面因素。一方面，我们应深入探究性别在房颤患者血栓栓塞风险中的作用机制。通过深刻了解女性与男性在生理、病理以及生活方式等方面的差异，能更好地评估性别对血栓栓塞风险的影响，同时也可为制定更为精准的风险分层方案提供依据。
另一方面，我们需加强对临床医生的培训与教育，提升他们对性别差异的认识与理解。医生在评估房颤患者的血栓栓塞风险时，应综合考虑患者的个体情况，包括性别、年龄、基础疾病、生活方式等因素，而非单纯依赖风险分层方案。同时，医生也应避免性别偏见对医疗决策的影响，确保患者获得公平、合理的治疗。
总之，ESC 2024房颤管理指南中关于是否应在CHA?DS?-VASc风险分层方案中去除性别的问题复杂且充满争议。我们需在充分考虑临床实践与研究证据的基础上，不断探索与完善房颤患者的管理策略，为患者提供更为优质的医疗服务。
专家简介
王群山 主任医师
中共党员，医学博士，主任医师，博士研究生导师。
上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科科室副主任，房颤中心业务总监，心肌病中心执行主任。
长期从事心血管病诊疗、心律失常机制研究与介入诊治工作，侧重各种复杂疑难病例，介入手术成功率和病例数居于国内前列。国家卫健委心律失常介入基地培训导师，CSPE房颤左心耳封堵术委员会全国委员，房颤左心耳封堵术首批带教导师。兼任上海市医学会心血管专科分会委员，中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会全国副主任委员等。东方心脏病学会议心脏节律论坛坛主，长城心脏病学大会左心耳封堵论坛坛主。
以第一或者通讯作者发表论文50余篇，其中SCI收录20余篇。获得授权发明专利7项。承担多项科研课题，主持国自然重大研究计划（培育项目）1项，国自然面上项目3项。主编专著1部，参编专著5部。担任《中华心律失常学杂志》，《Pacing and Clinical Electrophysiology》等期刊审稿人与编委。作为主要完成人相关成果获得上海市科学技术奖二等奖等，荣获首届全国“中青年心律失常防治菁英”科学研究类奖项等奖励。