中南大学湘雅医院心内科 周心怡 唐益阳 余再新
在过去四十年中，全球肥胖症的患病率已翻倍，影响到超过十亿人。肥胖不仅与多种慢性疾病密切相关，还被认定为一种独立疾病，导致生活质量下降和预期寿命缩短。值得注意的是，约三分之二的肥胖相关过度死亡可以归因于心血管疾病。针对这一严峻的公共健康挑战，近日，2024年欧洲心脏病学学会（ESC）发表的最新临床共识系统讨论了肥胖和心血管疾病的关联。
一、肥胖的定义
超重和肥胖被定义为可能对健康造成损害的异常或过度脂肪积累。通常通过体重和身高计算BMI进行分类。根据WHO的标准，BMI在25~30 kg/m2之间被归类为超重，≥30 kg/m2则被视为肥胖。亚洲国家适用于更低的阈值标准。在中国，BMI在24~28 kg/m2之间被归类为超重，≥28 kg/m2则被视为肥胖。
二、肥胖流行病学
根据统计数据，ESC成员国中22.5%的成人为肥胖者，这一比例在过去40年间已翻倍。总体而言，性别之间的差异不大，女性肥胖率为22.7%，男性为22.2%。社会经济差异和教育水平与肥胖率密切相关，高达50%的肥胖情况可能与教育水平不平等有关。种族差异也很明显，黑人及来自中东和北非的群体肥胖率较高，而中国族群的肥胖率较低。目前，年轻人的超重和肥胖率相对较低，但在30~50岁期间显著增加。然而，儿童肥胖预计将大幅上升，亟需引起高度重视。
三、肥胖病因学
肥胖的病因复杂，涉及多种因素。总体而言，超重和肥胖主要由能量摄入与能量消耗之间的不平衡引起。虽然遗传和生物因素会影响个体肥胖的发展，但全球肥胖的流行主要是由环境和社会因素推动。食品生产和销售的变化（如高度加工和超加工食品的增加，以及独自饮食习惯）以及交通和工作组织的改变，整体上导致了有利于体重增加的广泛热量失衡。特别需要注意的是，久坐行为的显著增加导致能量消耗下降，从而促进体重增加，并与较高的死亡率相关。适度的体力活动（每天60~75分钟）有助于降低久坐行为带来的负面影响。
四、肥胖类型和评估指标
脂肪可以储存在皮下脂肪组织、内脏脂肪组织、肌肉间脂肪或其他异位脂肪组织中。这些脂肪组织在生物学上具有不同的意义，并对代谢健康产生不同的影响。内脏脂肪承担了代谢性不健康肥胖的主要负担，“苹果型”或“男性型”肥胖与增加的心脏代谢风险相关。相比之下，皮下脂肪的代谢活性较低，“梨型”肥胖与心脏代谢风险呈负相关。心包脂肪的厚度和扩展可能在心脏代谢风险评估中具有重要价值，并与急性冠状动脉综合症和心脏手术后房颤的风险相关。“代谢性健康肥胖”用来描述那些尽管根据BMI被归类为肥胖但未出现典型代谢异常的人，这可能只是一个过渡性表型，反映了肥胖及心脏代谢疾病的不同发展阶段。
BMI是衡量超重和肥胖的最有用人口学指标，但由于其未考虑肌肉质量或脂肪的数量和分布，因此具有相似BMI的个体可能会有不同的心脏代谢风险。研究表明，男女的全因死亡率最低点（U形曲线的最低点）对应的BMI均为20~25 kg/m2。全球大多数地区的心血管疾病风险最低点与此相似，但在东亚地区，冠心病风险最低的BMI范围为18.5~20 kg/m2。此外，一些诸如腰围、腰臀比或腰高比等简单指标能作为BMI的补充指标，更好地预测心血管事件。
五、脂肪的分布和全身组成的评估
脂肪组织的分布可以通过多种影像学方法进行可视化和量化。X线扫描可以大致估计全身脂肪的分布，而超声则能更准确地评估皮下脂肪、臀部脂肪，以及胸部或腹部内脏脂肪的厚度。MRI在评估脂肪组织的分布和体积方面表现出色，而CT则是评估脂肪组织及异位脂肪储存（如肝脏或骨骼肌）体积的金标准。MRI和CT均能评估包括内脏脂肪和皮下脂肪在内的脂肪分布。基于CT的人工智能后处理方法还可以评估脂肪组织的质量、脂肪细胞的大小以及脂肪组织的纹理和组成，从而反映组织的炎症和代谢状态。PET虽然在宏观层面上评估脂肪组织质量方面是金标准，但由于其空间分辨率较低，难以评估如血管周围脂肪等小型脂肪库。
肥胖导致心包、心外膜和血管周围脂肪组织的增加，其中心外膜脂肪是内脏肥胖的良好替代指标，与亚临床动脉粥样硬化和冠状动脉疾病相关。尽管超声心动图能测量心外膜脂肪厚度，但评估脂肪组织质量还需依赖CT。结合后处理方法的CT不仅能区分心外膜脂肪和心包脂肪，还能量化血管周围脂肪组织，提供冠状动脉炎症的指标，并具有预测未来心血管事件的价值。尽管这些影像学指标在临床实践中的应用尚未普及，但它们有潜力在心血管风险评估中发挥重要作用。
六、脂肪组织和心血管系统的相互作用
“远程”脂肪库（如内脏脂肪、皮下脂肪或臀部脂肪）能分泌多种因子，包括脂肪因子、脂质（例如神经酰胺、鞘脂类）、大型蛋白分子（如Wnt配体），这些分子对血管壁和心肌产生内分泌效应，从而影响心血管生理。血管周围及心外膜脂肪组织也能通过旁分泌效应对血管壁及心肌产生作用，影响其功能。这些脂肪组织分泌的分子可能具有促动脉粥样硬化和促炎作用，但也有可能转变为抗动脉粥样硬化的作用。例如，脂联素和白细胞介素-10能抑制炎症，减少氧化应激，从而发挥心血管保护作用。在胰岛素抵抗的情况下，脂肪组织会将其分泌物转向促炎性细胞因子，进而促进动脉粥样硬化和炎症反应。不同的脂肪库可能具有不同的分泌特征，例如，内脏脂肪组织生成更多促炎性和促动脉粥样硬化的脂肪因子。除了对心血管系统的直接影响外，脂肪组织还可以感知来自心血管系统的信号，并通过改变其结构和成分作出反应。
七、肥胖和心血管危险因素
1. 糖尿病
80%~85%的2型糖尿病患者同时存在超重或肥胖。肥胖个体发展为2型糖尿病的风险是正常体重个体的近三倍。因此，超重或肥胖者应定期进行糖尿病筛查，特别是在45岁以后。对于超重或肥胖的糖尿病患者，建议通过减重和增加体力活动改善代谢控制和降低整体心血管疾病风险（Ⅰ级推荐，证据等级A）。
2.高血压
BMI的增加，从超重到各级别的肥胖，与高血压的患病率呈线性关系。ESC推荐维持稳定且健康的BMI（20~25 kg/m2）和腰围（男性 <94 cm，女性 <80 cm），以降低血压和心血管疾病风险（Ⅰ级推荐，证据等级 A）。对于糖尿病前期或肥胖患者，当确诊的血压≥140/90 mm Hg，或血压为130~139/80~89 mm Hg且患者的10年心血管疾病风险预测值≥10%或存在高风险条件时，即使经过最多三个月的生活方式干预，也建议使用降压药物治疗（Ⅰ级推荐，证据等级 A）。
3.血脂异常
肥胖与动脉粥样硬化的脂蛋白表型相关，包括空腹和餐后甘油三酯、ApoB和LDL-C升高，以及HDL-C和ApoA1水平降低。研究表明，5%~10%的体重减轻可以使甘油三酯水平降低20%。LDL-C作为动脉粥样硬化疾病的重要致病因素，其与体重之间并不呈线性关系，而是呈现倒U型相关。如果条件允许，建议在包括肥胖患者在内的某些亚群体的风险评估中使用ApoB替代LDL-C，作为筛查、诊断和管理血脂异常的主要测量方法（Ⅰ级推荐，证据等级 C）。
4.阻塞性睡眠呼吸暂停
在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者中，体重减轻10%可以使呼吸暂停-低通气指数（AHI）降低26%~32%；而体重增加10%则会使AHI增加32%，并使中重度OSA的风险增加六倍。肥胖会导致颈部脂肪组织增加，从而缩小咽部气道的内径，增加睡眠期间气道塌陷的倾向。因此，相比于BMI，颈围测量能更准确地预测OSA的严重程度。
八、肥胖的治疗策略
肥胖的治疗需要综合多种方法，包括饮食、体力活动和心理等生活方式干预，必要时还应考虑药物治疗和减重手术。总体目标是实现个体化的体重减轻、健康状态和生活质量。预防体重增加（即“初级”预防）或减重后的长期体重维持（即“次级”预防）需要个人在“肥胖诱导”环境中进行长期且艰巨的努力。这包括持续的、终身的健康生活方式行为、定性和定量健康的饮食习惯以及规律的身体活动，这些措施是心血管疾病初级预防的基石。
1.生活方式干预
（1）饮食干预
营养推荐应根据个人的价值观、偏好和治疗目标量身定制，并考虑潜在的禁忌症，如以分解代谢为主导的病症。饮食干预通常旨在实现每日500~750千卡的能量赤字。具体的调整需要根据个体的体重和活动水平进行。
（2）体力活动
根据ESC心血管疾病预防指南，建议成年人每周进行至少150~300分钟的中等强度身体活动或75~150分钟的高强度身体活动，并每周进行2~3次力量训练。欧洲肥胖研究协会建议，通过每周200~300分钟的中等强度有氧运动维持体重。对于难以达到上述目标的肥胖人群，应鼓励他们在全天内增加非静态活动，例如每小时步行2分钟或使用楼梯。
（3）心理干预
肥胖在公众中受到污名化，甚至在医疗专业人士中也存在负面态度和歧视。为肥胖患者建立支持性环境可以通过提供适合各种体型的检查台和椅子实现。对医务人员进行肥胖和偏见的培训可能改善患者体验，包括在称重前征得患者的同意，并提供选择，如在私人房间称重或自我报告体重。当临床医生采用支持性、非评判性的沟通方式时，患者更可能减轻体重。
2.药物治疗
虽然生活方式干预仍是肥胖管理的基石，但如果通过生活方式干预无法达到目标体重，药物治疗是一个合理的选择。目前已有六种药物被批准用于肥胖治疗，包括奥利司他、纳曲酮/安非他酮、利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽以及用于治疗罕见肥胖相关单基因缺陷的司美诺肽。这些药物主要通过减少食欲、增加饱腹感和减缓胃排空降低能量摄入。药物不良反应主要包括消化道症状和注射部位的过敏反应（司美诺肽）。其中，奥利司他和安非他酮/纳曲酮的减重效果有限，且心血管安全性的证据不足，可能存在潜在的长期心血管风险，因此临床使用应该谨慎，尤其是在已知心血管疾病的患者中。GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽和司美格鲁肽）能有效减轻体重并改善心血管风险，推荐用于患有2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，以减少心血管事件（建议等级 I，证据等级 A）。司美格鲁肽是唯一在已确诊心血管疾病但未患2型糖尿病的患者中证明有效的减肥药物，建议用于超重（BMI >27 kg/m2）或肥胖的慢性冠状动脉综合症患者，尤其是没有糖尿病的患者，以减少心血管死亡、心肌梗死或卒中（建议等级IIa，证据等级B）。药物的治疗效果通常仅限于治疗期间，因此减重药物的长期效果和维持效能仍需进一步研究。
3.胃内和外科手术干预
目前主要有两种胃内干预方式：胃内气囊和内镜下胃袖套术。胃内气囊适用于BMI在30 kg/m2至<40 kg/m2的患者，或BMI >27 kg/m2且伴有一项或多项肥胖相关合并症。对于BMI在30~50 kg/m2的患者，也可考虑进行内镜下胃袖套术。胃内气囊通过限制胃内固体食物的空间、延缓胃排空和增加饱腹感帮助减重，其禁忌症包括既往胃部手术、上消化道出血病变、凝血功能障碍、重度肝病、妊娠、酗酒和药物成瘾等。常见的不良反应包括恶心、呕吐和腹痛；潜在并发症包括自发性漏气、肠道阻塞、肠道穿孔和黏膜溃疡。内镜下胃袖套术则通过减少胃体积帮助减重，其禁忌症包括急性可能出血的胃黏膜病变、溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤病变、膈疝 >3 cm、凝血功能障碍及精神疾病等。
减重手术适用于经过严格筛选的个体，是最有效的减重干预措施，主要包括腹腔镜袖状胃切除术和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术。对于肥胖高风险个体，在生活方式改变未能维持减重时，应考虑进行减重手术。此外，对于患有2型糖尿病且BMI≥35 kg/m2的高风险和极高风险患者，当反复且结构化的生活方式改变联合减重药物治疗未能维持减重时，应考虑进行减重手术（IIa类推荐，证据等级B）。尽管减重手术没有绝对禁忌症，但相对禁忌症包括严重心力衰竭、不稳定的冠心病、终末期肺病、活跃的癌症治疗、门静脉高压、药物或酒精依赖以及智力障碍。早期术后并发症包括吻合口漏、狭窄、术后出血以及静脉血栓栓塞。长期并发症则包括内疝、边缘溃疡、微量营养素吸收不良、骨质疏松和抑郁症。
九、肥胖与心血管疾病
1. 肥胖与冠状动脉粥样硬化性心脏病
肥胖引发的糖尿病、高血压和血脂异常等心血管危险因素的增加，以及慢性低度炎症与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险显著相关。与BMI较低的个体相比，BMI适度增加（如超重或轻度肥胖）的心脏病患者可能具有更好的生存预后，而重度肥胖则与较差的预后相关，称为“肥胖悖论”。ASCVD的治疗在肥胖与非肥胖患者之间没有区别。但肥胖会对疾病的评估带来挑战。肥胖患者的症状，如呼吸急促和疲劳，与冠心病的表现存在重叠。运动负荷测试可能受到肥胖患者静息心电图变化和较低有氧能力的限制。非侵入性影像技术如PET和SPECT可能由于衰减伪影影响诊断准确性。负荷超声心动图效果高度依赖操作者，并且由于肥胖可能导致声窗不佳，图像质量可能受到限制，但使用对比剂可以改善图像质量。随着BMI的增加，CT冠状动脉造影的图像质量可能受到背景噪音和信噪比降低的影响。双源CT在非肥胖和肥胖患者中均能提供较高的诊断准确性。在肥胖患者中使用DSA评估时血管通路可能面临挑战，建议优先选择桡动脉入路。
2.肥胖与心衰
肥胖不仅增加了心衰，尤其是射血分数保留型心衰的发生风险，还给心衰的诊断带来诸多挑战。肥胖可能使临床瘀血体征和超声心动图参数的评估变得困难。此外，由于肥胖患者的NT-proBNP释放减少且清除增强，其水平通常较低，甚至可能处于正常范围内。欧洲心力衰竭协会建议将肥胖患者心衰诊断中的BNP/NT-proBNP阈值降低约50%，但这一建议仍需更多证据的支持。通过饮食、运动或药物干预减重可改善肥胖射血分数保留型心衰患者的运动能力和症状。生活方式干预导致的体重减轻可能改善肥胖射血分数降低型心衰患者的症状和运动能力，但还需要更多证据支持。非自愿性体重减轻与心衰患者的死亡率增加相关。
3.肥胖与心律失常
肥胖会导致心脏结构和功能的改变，包括左心房扩大、拉伸及舒张功能障碍，从而促进房颤的发生，并且与阵发性房颤向永久性房颤的转变有关。此外，研究发现，心房周围脂肪组织厚度与房颤的严重程度及导管消融后房颤复发风险的增加密切相关。对于肥胖个体，应考虑减重以预防房颤（建议等级IIa，证据等级B）。减重也被推荐作为超重和肥胖房颤患者综合风险管理的一部分，以减少症状和房颤负担，目标为体重减轻10%或以上（建议等级I，证据等级B）。
肥胖与猝死风险之间存在明确关联。Framingham心脏研究表明，体重增加与猝死发生率显著相关，尤其是在男性中。其他研究发现，BMI与猝死风险之间呈J形关系，而腰臀比增加则与猝死风险呈线性关系。然而，目前尚无明确证据支持减重干预措施能降低猝死风险。
4.肥胖与静脉血栓栓塞症
虽然与其他已知的静脉血栓栓塞症（VTE）诱发因素相比，肥胖的相对风险较低，但由于肥胖的流行率很高，且肥胖与其他诱发因素相互作用，会显著增加首次及复发性VTE的风险。对于肥胖患者和非肥胖者，抗血小板药物的剂量调整并无显著差异。对于有长期口服抗凝治疗指征并接受减肥手术的患者，应优先考虑使用维生素K拮抗剂，而非直接口服抗凝药。对于同时使用华法林和GLP-1受体激动剂的患者，应仔细监测国际标准化比率。对于BMI>40 kg/m2或体重>120 kg的患者，建议避免使用依度沙班和达比加群进行VTE的预防或治疗。
5.肥胖与瓣膜性心脏病
肥胖、血脂异常和炎症被发现是主动脉瓣狭窄的重要病因。虽然目前尚无随机对照试验提供证据，但保持或达到正常体重预计能减少主动脉瓣狭窄的发生及相关死亡率。根据现有证据，肥胖患者不应被拒绝接受经导管主动脉瓣植入术，但在重度肥胖的情况下，可能需要对血管并发症保持谨慎态度。体重减轻干预对主动脉瓣狭窄相关症状和干预后结果的影响仍需进一步研究。
总结
2024年ESC关于肥胖与心血管疾病的专家共识系统探讨了肥胖的流行病学、病因学及其与心血管疾病的关系，并提出了相应的临床管理和减重策略，为全球肥胖流行背景下心血管疾病的预防和管理提供了全面的指导依据。临床医生应积极参与肥胖的预防和管理，重视肥胖相关的心血管风险，将肥胖纳入疾病的风险评估和治疗指导中，并综合应用生活方式干预、药物治疗和必要的手术治疗。生活方式干预仍是减肥的首选，药物治疗应作为补充，而长期坚持健康生活方式对维持治疗效果至关重要。
专家简介
余再新
中南大学湘雅医院心血管内科一级主任医师，二级教授，博士研究生导师，内科教研室副主任，诊断学教研室副主任，欧洲心血管病学会委员，美国心血管造影与介入协会委员，中华医学会心血管病学分会委员兼基础研究学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常委兼动脉粥样硬化学组副组长，湖南省医师协会心血管内科医师分会会长，湖南省医学会心血管病学专业委员会副主任委员，中国中医药信息学会中西医结合介入分会副会长，《Cardiology Plus》编委，《中华心血管病杂志》编委，《中国循环杂志》编委，《European Heart Journal》中文版编委。